第37篇海外研修报告《托斯卡纳学习》

意大利托斯卡纳学习报告

湖北省黄石市中心医院重症医学科 卫丽琴

BHGF第四期医护人员赴意大利托斯卡纳研修项目

2017年2月至5月，在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)的支持下，在北京华通国康公益基金会(BHGF)的组织协调下，我有幸参加了“第四期医护人员赴意大利托斯卡纳研修项目”。 于2017年2月17日与其他9位来自全国各地的医疗护理人员一起抵达意大利中部托斯卡纳基金会心脏病医院，开始了为期三个月的国外研修。于我而言，这三个月的意大利托斯卡纳研修之旅，短暂而充实、忙碌而难忘，不但开阔了眼界、收获了知识，还结交了朋友，是我人生中值得纪念和收藏的回忆。在此特别感谢湖北省黄石市中心医院的各级领导、科主任、护士长和同事的大力支持和帮助；感谢家人的支持和帮助；更要感谢国际应急管理学会医学委员会、北京华通国康公益基金会和托斯卡纳基金会心脏病医院的各位老师的帮助。

全体成员

一、意大利医疗体系概况

刚到马萨医院的第一天，医院就专门为我们安排了关于意大利医疗体系介绍的讲座，以便于我们能够更快更好的熟悉和了解意大利医疗体系。

1、政府投入解决看病贵。1978年意大利宪法第32条宣布，意大利政府有责任保障贫困公民享有免费的医疗服务。从此，意大利国民健康保险体系构建了全民覆盖的医疗体系，全民的医疗保健服务均由意大利政府买单。其医疗服系的主要特点是国家医疗卫生保障制度比较完善，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。意大利医疗卫生保健体系分为中央、大区和地方3个不同组织水平来运行，以确保所有组成部分能够紧密合作和顺畅运行。每年意大利政府投入税收的6%用于全民的医疗保健服务，据官方2016年统计共计投入医疗卫生系统1100多亿欧元，中央按照人口分配到20个大区，大区的概念相当于中国的省，每个大区再按照人口分配到地方卫生署。卫生署根据需要把资金分配到各个医院及诊所。

2、分层就医缓解看病难。意大利卫生系统框架由社区医疗系统和医院医疗系统两大部分组成。社区医疗服务主要由家庭医生承担，家庭全科医生的日常工作是：提供卫生常识，提供健康咨询，组织预防医学教育，诊断并且治疗各科常见疾病，检查并且提早发现各种大病（如早期癌症），紧急诊断并处理各种急症（比如心肌梗死的院前处理）。一般来说，看病的程序大致如下：如患者需要看自己的家庭医生，应通过诊所秘书提前预约，在家庭医生诊所这里可进行相关的检查诊疗，如需进一步诊治，家庭医生会预约专科医生，也可开具检查申请，患者凭此申请单直接去医院检查，待检查结果出来后再找专科医生。从而简化了就诊程序，提高了工作效率。每个社区都有老人、残疾人与慢性病患者，对于那些行动不便的患者，家庭医生还需要每周抽出时间进行家访，使得这些慢性病患者不成为医学的暗区。患者在家庭医生诊所看病不需要付一分钱。每个家庭医生名下注册的患者最多不超过1500人，儿科医生不超过1000人。患者可以选择医生，而医生不可以拒绝患者。另外，任何人都可以通过急救医生、118（相当于国内的120）到医院的急救中心。急救中心的服务原则不是按照先来后到的次序，而是根据病情的严重程度，病情严重的人首先被诊治。急救中心用3种编码及颜色来区分患者病情的紧急程度：红色表示患者处于紧急状态，必须马上诊治。黄色表示次紧急状态，患者病情严重，不可久等。绿色表示没有危险，可以等待稍后处理。加上医院有专人照顾病人，不需要家属陪同，所以急诊中心看不到人山人海的繁忙景象。预约制度及分层就诊体系减少了医院的服务压力。

3、信息共享方便患者。意大利人一出生就有一张医疗卡，上面记录了患者所有的医疗文书，包括过敏史及用药记录。凭这张医疗卡到任何一家医院均可以调阅患者的既往病史资料，实现病史资料的共享。如果意大利人在其他欧盟国家需急诊治疗也可凭这张卡免费治疗，账单直接寄到患者所在地卫生署。

二、马萨医院

意大利马萨（Massa）是意大利托斯卡纳地区的一个城市，也是马萨-卡拉拉省（Massa-Carrara）的行政中心，位于托斯卡纳地区的北部海陆接壤的地方，分为5个区，人口约6万9千人。我们学习所在的马萨医院是一所心血管疾病专科医院，受托斯卡纳公共卫生基金会资助，与同属该基金会的比萨医院资源共享。共有病床120张，虽然该医院床位数并不多，但是心脏病方面疾病的救治情况却在意大利颇有影响力。2016年全年共开展1284例心脏开胸手术，其中成人1067例，儿童217例；1576例介入手术，其中成人1376例，儿童200例。其中约16%患者为非托斯卡纳区当地居民，高难度手术比重达91.57%，急诊入院比重达45.3%，充血性心力衰竭30天内的死亡率仅1.8%。该院拥有自己的实验室，在该院使用的生物瓣膜的改进方面有很好的研究，每年发表近200篇科学文章及论文，目前正在进行的科研项目有80多个，每年从欧共体及意大利政府投入科研经费100万欧元，与比萨医院、佛罗伦萨医院、锡耶纳大学都有合作的科研项目。

三、ICU见闻

1、ICU管理

我所在的成人ICU共有8张床位，35名护士，其中男护10人，1名护士长。采取的是小组负责制排班模式，5组人倒班，每班值班护士7人，三班制，M班7:00-14:00、P班14:00-21:00、N班21:00-7:00。每名护士看护1-2位患者，劳动强度比国内小。但是，不论国内还是国外，ICU护士的工作都是非常辛苦的。

毒麻药专柜加锁、专用账册登记

2、ICU各项诊疗规范

完善的制度规范是意大利医院非常值得我们学习的，各方面均有现成的、可操作性强的制度规范可循。譬如，ICU内呼吸机管理、血流动力学监测、营养、抗生素使用、血液滤过、镇静镇痛、器官捐献、疾病治疗等都有完善的protocol（指导方案），protocol是基于循证医学的科学证据制定，逻辑严谨、条理清晰、院内统一，使用非常方便，而且节约时间（目前我院的ICU也已分为多个专科，但目前还没有一个全院性的指导手册）。各种感染隔离指南、洗手指南等都打印后塑封，贴在科室的洗手池旁或白板处，一目了然。临床上几乎没有什么事情没有指南或标准的，整个医院就像一台设计精密的仪器，每个人、每个岗位都是整个仪器科学有序运转的零件。

贴在白板上的护理指引

3、康复

在这里特别重视对危重患者的早期活动。每天，ICU内会有一名来自康复科的理疗师，给予患者按摩以及其他主动和被动运动，还有专门针对心肺的康复训练，如肺部训练器，每次康复锻炼半小时左右，理疗师非常耐心周到。

理疗师协助患者进行肺部功能锻炼

4、镇痛镇静

意大利2001年出台关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。2010年3月15日从法律层面出台《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》，规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。对于ICU 患者来说，镇静、镇痛就是人文关怀，同时，也使患者对于治疗有良好的依从性。在马萨医院ICU，所有术后患者都会给予镇静镇痛治疗，不会大声呼唤甚至拍打患者。

5、院感的控制与管理

马萨医院非常注重院感的控制，但是他们控制院感的手段不是一味地强调进入ICU病房必须戴帽子和手套等措施，而是强调洗手的重要性。手卫生无处不在，随处可见“你记得要洗手了吗？”的宣传图标，每个治疗车、病房门口都配备有手消，医护人员都有极高的手卫生依从性；患者每天用氯已定擦浴全身，每天擦浴后更换床单、被套；患者出科后，床单元彻底消毒；患者用物多为一次性物品，如呼吸气囊、剪刀镊子、心电图导联线等，用后丢弃。对于多重耐药菌的患者，床头悬挂“C”标识，医护人员接触时穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、护目镜等进行个人防护。

四、学习体会

1、完善、高效的急诊急救医疗服务体系：意大利急诊急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。118急救中心负责接听急救电话的工作人员是五年制以上的护理人员，每个操作台前有雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息的表格四个电脑，根据病情轻重及地理位置派出合适的急救人员及急救交通工具（急救车或直升飞机）。在意大利的街道上不同的街区随处可见救护车停靠点，车上有值班待命的志愿者和医护人员。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心（急诊科）的医护人员做好院内急救准备。也正因为有这样及时先进的院外急救服务及院内急救系统，在临床学习期间亲眼见证了一例心梗患者由直升飞机送至医院、绿色通道入介入室、到手术完成，手术时间不到20分钟。 

直升机运送心梗患者

2、率先进入医疗大数据时代：医院实现完全数字化办公，患者资料均存储于网络信息中心，在院内任何一个电脑终端都可以快速查阅相关资料，还可以

通过网络进行交流和分享病人的医学档案记录。同时，可以实时查看各种疾病的发病率、死亡率、医院的感染率等各种数据，为临床治疗和决策提供指导性意义。

SOLINAS教授向我们介绍他们强大的医疗互联网

3、人文关怀：意大利不愧是人文主义的发源地，无论是院内还是院外，处处都体现这一点。例如我们乘坐的公交车，每一个座位旁都有一个按钮，如果需要下车，只需按一下按钮司机便会在下一站停靠。再例如当我们经过没有红绿灯的人行横道时，机动车辆必定会停车让行。印象尤为深刻的是意大利的志愿者服务体系，意大利全国共有52个志愿者协会，深入到各行各业，无偿提供各种急需的帮助，每个社区也都有一个志愿者中心，中心完全靠慈善捐款运作，在参加志愿者服务之前，须根据不同的岗位要求经过志愿者协会的培训并取得资格证才能从事志愿者服务活动。完善志愿者体系不仅为各项社会事务的顺利运作节约了大量的成本，而且极大地体现了人文关爱。在医院我就碰到一个中国儿童住院期间，患儿的妈妈就享受了志愿者提供的免费住房，免去了后顾之忧。

而在医院内各个环节，更是处处体现了以人为本的理念。如温馨而又有创意的走廊文化、充满艺术气息的雕塑与绘画作品、满足宗教信仰的祷告室、舒适的家属等候区、ICU护患沟通画册、小丑医生陪伴病童……

满满都是爱

4、和谐的医患关系：在医院学习过程中，我们时常能看到这样的场景。医护人员和患者之间像老朋友一样，一见面就问好、握手、行贴面礼。医生在问病史、做检查的时候，始终面带微笑，非常耐心详细地给病人介绍病情及如何用药；护士在给病人行护理操作、治疗时也是面带微笑、动作轻柔。医患之间的关系如同家人或朋友一样，令人好生羡慕。然而，如此良好的医患关系我觉得还要得益于全民免费医疗体制。不仅看病不要钱，住院期间的饮食、陪护均免费，这就避免了因为经济问题而发生纠纷。

医院配送餐饮、提供免费的生活用品

而在我国，由于种种原因，医患关系日益紧张。我们也许不能改变现状，但至少可以从自身做起，努力提高自己的业务水平和综合素质，想病人所想，急病人所急，了解病人和家属真正所需要的，改善服务态度，为患者提供优质的护理服务，相信我们的医患关系会得到较大的改善。

5、劳逸结合，享受生活

在和马萨医院的医护人员进行交流的过程中，我惊讶地发现，几乎每位医护人员工作之外都有各自的兴趣爱好。有些玩乐器、组乐队，每周固定时间和乐队练习；有些在教堂唱诗班唱歌；有些热爱健身、运动；有些喜欢和朋友一起外出钓鱼……每天上午十点左右是医护人员“喝咖啡”的时间，无论有多忙多累，即使在重症监护室里紧张的工作节奏中也能感受到阵阵的咖啡飘香。意大利人民特别强调生活的“舒适”性。工作是为了更好的生活，而不是为工作而工作，所以他们由衷地喜爱这份工作，并以能在马萨医院工作为荣。这点对于我的感触最大，在我国现有文化经济背景下，可能大多数人对工作更多的是“被动”而非主动爱它。

当然，月亮并不都是国外的圆。通过比较，我清楚的认识到了我国护理与国外的差距，但同时我也非常自豪地感到我国目前重症监护的诊疗理念和技术水平其实已经基本达到欧洲国家先进水平。他们目前能完成的各种手术和重症监测手段，在国内也基本都已开展，甚至在某些方面我们还遥遥领先，比如护理病历电子信息化、绩效的分配机制等。此外，意大利的医疗体制也并不是完美无缺的，他们也存在相应的问题。例如时常有患者抱怨预约时间过长、不能得到及时诊治；医院因为担心入不敷出，不得不更改治疗手段等。

五、回国后的打算:

1、和医院相关部门一起完善我们ICU的呼吸康复治疗、开展早期床上活动；

2、加强人文关怀的推广；

3、制定全院统一的ICU各种护理操作指引。

三个月的时间转瞬即逝，但在马萨医院度过的这三个月注定成为人生最美时光之一，它给我带来的影响是无法言喻的。因此最后我想再次衷心感谢我的单位湖北省黄石市中心医院的各级领导和国际应急管理医学委员会为我提供这么宝贵的学习机会；感谢马萨医院的所有医护人员耐心地讲解和体贴的关怀。