临床不遵循指南比例高 原因何在

阅读本文前，我们可以先思考这几个问题：

1.我们在日常工作中遵循临床实践指南情况如何？

2.指南推荐的一线用药，但患者支付不起，怎么办？

3.中国说明书说「禁止使用」，但其实在欧美已经广泛使用，怎么办？

随着医学的不断发展，对疾病的诊治已不再由临床医师的个人经验决定，而是需要经过正确评价的科学证据的支持。早在半个世纪前国外临床医学专家，就凭借丰富的临床经验开始试图对单病种疾病的诊断治疗和预防的管理进行探索，并以“建议”、“共识”、“常规”、“方案”、“推荐意见”、学会或团体的“立场申明”(position statement)和“指南”等形式在医学期刊上陆续发表。根据临床医学实践的需要，各学科相继制订了相关疾病近百种治疗指南或带有指南性质的立场文件（position paper)或称意见书。可当我们面临说明书、临床经验和指南有冲突，怎么办？

医学大咖怎么说

@邓君曙 (宜兴市第二人民医院)

近年来由专业领域内的专家在复习相关文献和临床研究证据的基础上集体制订诊疗指南，使诊疗工作既有规范可循，同时也弥补了教科书内容更新滞后的不足，这无疑有益于临床医学的进步。但对待任何事物都必须一分为二，在肯定指南重要性的同时，应该看到其局限性。任何指南所揭示的只是特定地区、特定人群中带有普遍性或共同性的疾病规律，却无法揭示个别病例中存在的特殊规律，且指南在反映客观证据的同时，不可避免地受到社会、经济、法律、伦理、以及专家们个人价值观的制约和影响。临床医生面对的是每位具体的病人，所以医生在应用指南时切不可生搬硬套。笔者认为指南和个人经验都很重要，只有将两者有机结合起来，才能较好地胜任医疗工作。

@张黎(佳木斯市疾病预防控制中心高血压防治中心)

做为医务工作者，在长期临床实践中积累的经验是为人民服务的宝贵财富。但这毕竟是个人的工作总结或传承下来的经验，相对指南而言，我认为指南更为重要。

@小东邪黄药师：

指南不一定就是硬性的啊，比如儿科的毛细支气管炎，很多共识和中华医学会指南建议单纯病毒性的喘息性毛支只用单纯抗病毒治疗，但是实际上我见过的那些单纯抗病毒治疗的同事，疗程很长而且效果一般。然而加上抗生素确实能缩短疗程。

临床实践指南有多重要？

临床实践指南始于对现有学术文献的审阅和评价，由此提炼出推荐意见，包括临床证据和专家意见，因此可被认为代表了最佳的医疗实践。

尽管如此，如果有很好的临床的理由，不遵循指南的行为也并不一定是错的。确实，解读 临床实践指南必须要在充分了解患者多种并发疾病和潜在风险因素的基础之上，结合患者特有的疾病状况，背离临床实践指南可能是合适的，因为 指南并非为所有的临床情况所制定，没有人能奢求对其 100% 依从。

然而，这也不能作为忽视临床实践指南建议的理由。

对于临床医生而言，指南重要性还在于，医疗系统的管理者、监管部门和支持决策制定的纳税人们都已经开始考虑将临床实践指南作为标准化医疗的依据，因此，临床工作者理应知晓所有不依从临床实践指南的缘由。

遵循指南的障碍何在？

大多数阻碍指南执行的因素都很好鉴定，包括认识水平、对指南内容的熟悉程度和赞同度。

其次，有责任心的医生必须认识到，他们有相当的技术水平来执行 CPG；医生们也要能克服「日常行医」的惰性，懂得求变的必要性。

第三，医生、患者和指南的目标往往不一致。最后一点，外部条件如设备、空间、教育培训材料、时间、人手及财力资源等，也会阻碍指南的实施。

并非所有的医生都遵循指南

临床实践指南总体而言对临床实践的推进作用毋庸置疑。但很多研究显示，不论在哪个学科领域，在哪个国家，不遵循 CPG 的比例高达 70%。不过需要注意的是，这些研究没有回答好一个问题，就是医生的年龄，因为，老一辈的医生在其职业生涯中，往往凭借他们的知识和经验行医，而年轻一代的医生成长于团队合作的环境，这样的环境受标准化流程和指南的影响更大，因此新一代的医生可能习惯于遵循 临床实践指南。

以科学的态度认识指南

指南的制订都遵循下列程序：

成立制订小组和确定专家名单；然后分工，查找近年内的相关文献，进行分析，为医师和患者提出对某一疾病最合适的治疗建议和原则。

“指南”有以下几点特性：

1）“指南”反映了许多专家在各种无争议或有争议领域的一致意见。

2）“指南”所反映出的意见均有较高水平的循证依据：专家们选取的研究大多数为随机对照研究，并且对已有文献均作了详细分析研究，其中许多为前瞻性研究，研究结果证实其有实用性，因此提出的指南性意见是可靠的。

3．“指南”也会定期更新，所以“指南”所提出的诊治意见体现出了它的先进性。

尽管具备以上特点，但是“指南”也有它的不足：

1）“指南”所提出的意见是共性的，适合大多数人群。而对个性化治疗没有也不可能详细推荐。

2）“指南”所提出的意见大都基于严格随机对照研究结果，其所选择的患者均为经过严格筛选的“标准”研究对象，而临床实践中经常会遇到非“标准”患者。

3）某些“指南”将推荐意见分为不同等级，其依据是循证水平的高低(随机对照研究为最高，其次为对照、无对照研究，最后是专家个人意见)。但是对照研究和无对照研究并不一定不可靠，因为某些临床观察研究涉及到伦理学限制，这种情况下“结果”似乎更为重要。

指南不能代替临床思维

作为一名临床医生，应该正确看待“指南”，临床指南是现有临床资料的全面总结，但仅仅通过“指南”解决所有临床问题是不切实际的。在重视由群体共性总结出来的“指南”的同时，应该注意治疗对象的个体差异。

换言之，“指南”不能代替临床思维。应该对具体每一位患者的自身情况进行具体分析。“指南”不能包罗万象，只能提出对疾病诊治的大体原则和应注意的问题，更不能把“指南”作为“法规”或法律依据看待，其内容并非金科玉律不容违反，而只是在当前医学经验和技术条件下的最优化的选择。随着医学技术的进步和经验不断地积累，按照评判性思维的方法对现行指南进行再评估，以求更加完善。

法律赋予了医生超说明使用的权利，但是实际上每一次治疗决策都是医生和患者包括其家属的共同决策。此外，“指南”的内容是有时限性的，必须经常更新。还应考虑到发布的“指南”是否有利益冲突。

结语

不得不面临的一个现实，当我们超指南超说明去做时，也会存在风险，《医疗事故处理条例》第五条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

严格按照说明书或者指南进行决策，对于医生是自保式的安全，对于患者可能并不是最佳的选择；

怎么办？小编建议，加快指南更新周期优化机制，尽快把医生的临床经验合法化。更重要的是，可制订超指南/说明的规范，通过医患协商、有限放开等方式，赋予医生一定的权力，既要确保临床实践安全，又要鼓励医生大胆进取、积极创新。