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王秀华 个人

原山东省医院协会秘书长。山东省医院协会医院报刊专业委员会主任委员。中国医院协会医疗法制专业委员会常务理事,山东省医院协会《医界》主编。文字均原创。
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停止“收支两条线” 有助解开四症结

2017-05-16
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王秀华 个人

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“收支两条线”的要害,在于试图用计划经济的“处方”治疗市场经济环境下医疗机构的“疾患”,这是路径选择和制度建设上的倒退行为,那么在实践中不仅导致“药石无效”,还会“旧病未除添新疾”,也就不足为怪了。

据《湖北日报》报道, 最近湖北省出台《进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见》,明确政府办基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线”管理,巩固完善多渠道补偿机制。尽管“巩固完善多渠道补偿机制”是一项规模浩大的系统工程,但果断决定“不再实行‘收支两条线’管理”,这一举措无疑值得赞许。

一个时期以来,尽管“收支两条线”被许多人视为遏制公立医院趋利冲动的灵丹妙药,但因其本质上是选择了用计划经济手段解决市场经济环境下所出现的问题的思路,因而不论其制度设计者初衷如何美好,也难免在实践中摆脱“按下葫芦浮起瓢”的窘境。此次湖北省不再实行“收支两条线”管理,有望以此为新的起点,逐步解开因“收支两条线”所结成的四个症结。

其一,是因“收支两条线”加剧患者看病难的症结。“收支两条线”的管理办法,事实上是向全额预算拨款体制的回归。尤其是在公立医疗机构内部远未形成有利于强化其公益属性的激励机制的情况下,采用这种类似“饮鸩止渴”的做法,就很难避免回到改革之前“干好干坏一个样”,甚至“干与不干一个样”的状况。有些地方的事实证明,随着传统体制之下医疗机构低效率状况的死灰复燃,看病贵的问题似乎得到一定程度的缓解,但看病难的情况却进一步加剧——由“争”患者变成“推”患者,由“病人选医生”变成“医生选病人”的不正常现象,在一些地方相继大面积出现。

其二,是因“收支两条线”而大幅度提升行政成本,甚至令主管部门不堪重负的症结。尽管公立医疗机构姓“公”,但它毕竟不同于其他公共部门。在市场经济的大环境下,它同时更具备经济实体的属性,因此,公立医院的收费与一般的行政事业收费具有本质的不同。而各级医疗机构因其规模、地域差别等因素的存在,其收费行为呈高度差异化状态。在这种情况下实施“收支两条线”,卫生主管部门不仅要面对怎么“收”的难题,还必须解决怎么“支”的问题。尤其是后者,作为主管部门来说,面对各级各类医疗机构,在“支”的具体操作中的每一个环节,都会遇到难以逾越的“坎”,都笃定会导致“费力不讨好”的尴尬。总之,如果实施“收支两条线”,其必备前提是主导此项工作的政府部门对公立医院打好“绩效评估”这张试卷,这就意味着政府对公立医院评价体系的高度完善,此外,还要有相应的应变能力和完善的监管手段。所有这一切,对政府来说都是难以承受之重。换言之,政府的施政行为如果延伸到这个领域,那么就意味着正面应对成本与效率的双重难题。面对因“千针万线”结成的“疙瘩”,试图用“两条线”去解开,实际上凸显了“一刀切”的思路,在实践中就难免不会碰钉子。

其三,是因“收支两条线”导致公共财政不堪重负的症结。尽管时下中国非公立医疗机构数量占医院总数近五成,但其床位数、诊疗人次等数字却与其数量不成正比。而公立医疗机构的服务能力和覆盖区域则是非公立医院无法与之匹敌的。在这种情况下坚持实行“收支两条线”管理,财政支出要投入多少才能够对公立医疗机构进行“托底”?任何静态的数字测算和由此产生的盲目乐观情绪,在各种相关因素互相作用和彼此消长的客观现实面前都注定会碰壁。比如在医务人员个人收入同医疗机构业务收入未能脱钩的情况下,医疗机构的收入所呈现的“繁荣”状况,在实施“收支两条线”管理办法后,将会因内部动力的消失而成为明日黄花;比如许多医疗机构因过分迷恋外延建设而负债经营,而监管机制的缺失又导致医疗机构的负债率越来越高,这一债务“包袱”,政府是否有能力和如何进行消化?比如因地方政府事权与财权不匹配导致的财政困难,会对医疗卫生的财政投入产生何种影响?事实上既然连实行零差率后形成的缺口,一些地方政府应补上的那一块也没有到位,遑论其它?

其四,是因“收支两条线”加剧权力寻租的症结。从理论上来说,相对于用“收支一条线”去“引导”医疗机构追求利益最大化,“收支两条线”的制度设计无疑是可取的。但如果从实践的层面来看,它又增加了医疗机构与政府部门的另一条“一条线”,而这条线本身的“弹性”,则又为有关部门的权力寻租提供了空间。具体来说,不仅政府对医疗机构“收”哪些和怎么“收”有决定权,而且连对医疗机构的拨款标准、数额与速度,也均掌握在政府部门手中。在目前的社会大气候下,医疗机构在与政府部门就此展开的利益博弈中,能否有效避免可能产生的权力寻租行为?能否助推“跑部(局)钱进”的陋习,这并非是一个假设性问题。

总之,“收支两条线”的要害,在于试图用计划经济的“处方”治疗市场经济环境下医疗机构的“疾患”,这是路径选择和制度建设上的倒退行为,那么在实践中不仅导致“药石无效”,还会“旧病未除添新疾”,也就不足为怪了。从这个意义上来说,湖北叫停“收支两条线”的医改新政,是完全值得肯定的明智之举。

事实上,由于“收支两条线”的制度设计完全背离了改革的方向,背离了新形势下政府对医院“管办分离”的要求,背离了市场经济环境下医疗机构的运行规律,因而不仅这次的湖北,此前北京、甘肃等地也早就相继对其“叫停”了。这说明改革的正确方向已经难以逆转。现在的问题是,不仅要果断停止这一做法,更要反思其背后的警讯——遇到问题不是拓新思路,不是根据变化了的新情况寻找解决问题的新办法,而是自觉不自觉地从计划经济时代的“武器库”中寻找解决问题的“法宝”,这才是值得我们为之高度警惕的事情!

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