手术分级制度还存在哪些问题

近日，福建省卫计委印发《福建省神经外科等6个专业手术分级目录（试行）的通知》，对6个专业的手术分级定出目录，并对各级医院开展各级手术的比例做出规定。福建版通知中明确，各级卫生计生行政部门可将本《分级目录（试行）》作为医疗机构绩效考评依据之一，细化不同医院手术分级的比例控制要求，督促医疗机构切实落实功能定位，定期评估落实情况，推动建立适应分级诊疗要求的医疗服务体系。

省市三级医院侧重开展三、四级手术

通知指出，省、市三级医院是向多个区域提供专科（包括特殊专科）医疗服务为主，解决危急重症和疑难复杂疾病，承担高等医学院校教学和科研任务，医疗、教学、科研、公共卫生相结合的区域性医疗中心，应侧重开展三、四级手术。除急诊外，省属三级医院三、四级手术比例不低于70%，市级三级医院不低于50%，并逐年提高。

不鼓励县级医院开展四级手术

通知明确，县级医院（含县级三级医院）是向本县（市、区）和邻近县（市、区）提供以基本医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务，承担一定教学和科研任务的县域医疗中心，应侧重开展一、二、三级手术，一般不鼓励开展四级手术。

省、市级二级医院参照县级医院开展相应级别的手术。

基层主要开展一级手术

一级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心是向一个或多个社区或乡镇提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，主要以开展一级手术为主，按照诊疗科目和条件，可适当开展符合自身科室特点和能力的二级手术。

关于手术分级管理制度

2012年卫生部印发的《医疗机构手术分级管理办法》中明确，医疗机构实行手术分级管理制度。而根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，其中三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

对此，广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波评论：“山不在高有仙则灵。我不同意将手术扼杀在医院等级上。一个手术可否开展在操作技术的人和使用技术的环境，不在等级。不少国家与地区心导管、微创手术都可以门诊做了，这与医院等级无关，与质控相关。再说，医院等级的综合水平差距极大！”

对于这个问题，我与波子哥探讨时候，他认为关键我们的分级不是按质量来分，而是一过性的评审，因而单纯的以“级”论“质”还没有达到同级同质的水平。假如只论质，情况如何呢？美国治疗一个肺炎，不论在社区还是在大医院，都是同质同价；医生不管在哪里，有了资质就可以开展业务。

也有观点认为，手术实行分级管理制度是发展方向，但目前医疗中还有不少问题：

手术分级管理尚欠火候

通常具体的手术分级管理目录由卫生部另行制定，不过2012年至今，5年时间过去，国家版的手术分级管理目录仍未公布，因此首先手术分类要动态发展。医学技术在不断发展，手术类别要跟上发展趋势。同时，从现实来看这项制度不宜在全国铺开，手术分级的地域差距确实很大，比如各县级医院面对的是几十万、上百万人群，如果对县医院医生限制手术，将可能使本来就紧缺的医生无法做一些手术，患者的需求将得不到满足。而且在北上广这些城市的二级医院，人才、设备、技术能力比内地的三甲也差不了多少，甚至有很多地方还要好。　

需要健全客观评价指标

手术分级管理关键要有客观评价指标，关键要看实际临床能力。在现实工作中，我国的晋升制度并不是完全按照医生水平晋级的。晋升条件主要是看学历、资历和论文等。而在临床工作中，学历并不能与能力等同。目前比较遵循的原则是看年资，但是资历深浅不等于水平高低。另外，现在有些医院推行了手术分级制度，有一定主观性，赋予科主任的权限过大。对此要建立比较客观的量化指标，让各医院有章可循，避免盲目和主观因素，要想让这一制度健康推进，必须监管到位，否则就会流于形式。

手术分级制度两面性

任何事物都有两面性，手术分级也不例外。手术分级可使低年资和高年资医生各司其职，专注于自己领域内的工作，有利于进步，对减少医疗纠纷、改善医患关系、促进医患和谐也会起到积极作用。这也意味着年轻医生的成长之路变得相对漫长，不利于年轻医生成长。但是从根本上说，手术分级把医生的成长、成才纳入科学的轨道，有利于医生水平的整体提高。