医疗资源下沉提法不符合社会科学

——评推进医联体对于医疗行业健康发展的影响

纵观卫生政策变化来，前一段大力推动社会办医，这一段又强调推进公立医疗机构的医联体，在国办发〔2017〕32号文《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中特别强调“进一步落实政府办医主体责任”。笔者有些困惑。这是通过两手抓来解决医疗领域的资源不足问题，还是表现出社会上对于政府主体办医与社会办医的矛盾交织呢？或者说是继续强调市场决定资源配置，还是强调计划管理调节资源配置呢？医疗卫生改革是个体系化的安排，但从近年的一些政策举措，越看越觉得处处是矛盾交织，也让人怀疑市场改革开放与行政管控保守的的思想仍然在相互纠结与争斗。

双方的目标都是要解决基层的医疗资源不足、医疗技术不强。个人认为：如何解决农村和城市基层社区医疗资源不足，绝不可再用行政命令的管控方式。传统的农村合作医疗靠的是行政命令，始终没搞起来，新合作医疗的全面推行并能健康发展靠的是建立适合农村的新农村合作医疗保健制度。要解决当前的农村医疗资源不足、医疗技术不强，不要搞不符合社会科学的医疗资源下沉，而是应该建立起适合农村医疗保健的办医制度及建设符合农村医疗市场的资源配置环境。譬如取消引发虚假论文频发事件的“官本位”思维的职称评审，革除医生等级制度，医生就是医生，没什么“主任医生”、“主治医生”和“住院医生”的歧视性等级差别，医生没了等级，老百姓一定乐于在基层就诊，大医院有经验的医生也一定会乐意回到基层看病，到乡村开诊所自由执业行医。

同样，农村与城市社区医疗资源足问题要从根本上解决，医联体虽劳师动众，其效果只能是杯水车薪，不仅仅不能其到医疗资源调节的作用，反而会浪费宝贵的城市医疗资源。因为这些城市医疗资源轮换下到乡村，就可能水土不服，无法适应。就像知识青年上山下乡，城市对农村的扶贫攻坚，其效果可能仅仅是政治上的，而不是真正的经济性的。

不要指望城市的“姥爷医院”可以帮助到或者适应到乡村医疗，乡村医疗的发展仍然要靠农村三级医疗保健网的建设，在农村推行完备的管办分离的医疗制度是根本。如果说城市医疗社会办医会出现问题的话，农村医疗推行社会办医为主体反而不会出现问题。譬如现在的农村村卫生室，表面上是集体主办，其实许多就是“拿捏着鼻子哄眼睛”。农村的村卫生室许多是个体的办医模式。即使在中小城市的社区卫生服务中心，特别是卫生服务站，个人承包举办的满大街的是。与其说公办，不如在严格政府监管的前提下，明确地鼓励社会和个人举办。再加以对城市医疗机构的去编制化、回归公益化、剔除特殊医疗，固定和稳定城市公立医疗机构医务人员的待遇，实行医务人员职业化管理，让医疗人力资源社会化，一定会让城市适宜医疗资源转移到农村，提优质医疗资源下沉到乡村是一种不切实际的空想与幻想。

现在提医疗资源下沉，单纯从这个“下沉”就不符合社会心理规律，在一个等级医疗体制的社会，已经在更高一级的医疗资源下沉，可能吗？即使能通过行政手段强行驱逐至农村基层，从资源成本的角度那也是极大的社会浪费。随着健康中国战略的推进，城市医疗资源本不富余，还要积极推动下沉，这不是违背市场规律的瞎闹吗？所以一个牵涉到举国的政策，一定要有系统的规划，而不能出现互联网社会的那种碎片化的政策管理。

单说医疗联合体也是个双刃剑。有良知的大中型医疗机构，会真正的帮扶农村基层，但少了良知与道德的某些院长，未必会真正的帮扶，不是应付，便是以此为契机，圈点医疗资源占地盘，实行“托拉斯式”的医疗行业垄断。恐怕一些公立体制内的医疗联合体，要成了谋取集团利益的医联体，将会更加疯狂地挤占社会办医的生存与发展空间，让其本已恶劣的环境雪上加霜。

笔者以数十年的基层工作经验和对思考做一预言：医联体应该是自发的市场行为，通过行政手段举国推进医联体政策很可能会象传统的合作医疗制度那样不得善终。而通过改革农村与城市社区医疗体制和加快基层医疗人才教育培训双管理齐下，夯实农村及城市医疗基础才是当前和今后医疗改革的根本所在。（作者微信：mapsycho）