基层医生应该扮演什么角色

搜狐健康 文/2017年搜狐健康年会实录

主持人：中国县域卫生杂志副总编辑 蒋乃珺

沙龙嘉宾：

华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任 余学锋

中国医师协会副秘书长 谢启麟

留美生物医学博士 吴欣江

江西九江修水县第一人民医院泌尿外科主任 徐白生

社区、家庭医生代表 周浩

蒋乃珺：我在健康行业已工作了十多年的时间，我爱人是学医的，他17年前毕业于协和医科大，他接过当时校长巴德年院长颁的博士证书。协和东单礼堂在我心目当中，一直是以它的神圣、磅礴、大气和厚重和历史上很多闪闪发光的名字联系在一起，比如像泰戈尔、徐志摩、吴阶平等等。

今天更让我激动的是，可能大家也看到了这个论坛跟之前的几场论坛稍微有一点区别，我们今天这个论坛的几位嘉宾不仅有三甲医院的主任学科带头人，有来自于行业协会的管理者，更有来自基层的几位医生。先请我们的这几位分论坛的嘉宾入场。中国医师协会副秘书长谢启麟、华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任余学锋、江西九江修水县第一人民医院泌尿外科徐白生、社区医生代表周浩、参与沙龙三的美国医生代表是，美国国生物医学博士吴欣江老师，请各位台上就座。

国家优质医疗资源下沉，优化医疗配置，重建医疗体系建设这样的国策，不仅把基层医生推到历史的最前沿，也事实上这个事情让我们的很多大专家夜不能寐、殚精竭虑。

其实正如刚才几位专家所说的，应该说健康管理是从慢病开始，因为大家都知道我们健康管理最终的目标，就是希望能够让健康人更好拥有健康、促进健康，有效降低医疗支出的目标，而慢性病目前疾病负担已经造成了国家总疾病负担的70%以上，做健康管理第一步最不可回避的就是做慢病的健康管理。台上的五位嘉宾长期在慢病的防治工作当中有非常丰富经验的专家和医生，首先第一个问题请教一下几位嘉宾。在您看来，基层医生在我们慢病的健康管理当中的角色定位是什么样的？能不能请几位嘉宾一句话界定一下。

余学锋：基层医生是慢病管理的主力军。

谢启麟：基层医生应该是我们慢病管理者，对身边周边群众的身心健康的帮助者。

周浩：作为一个基层医生有幸坐到这么高大上的礼堂非常荣幸，这是百年医学圣殿。作为基层医生希望有更多的手段包括余教授这样的大专家给我们更多的指导，通过更多的手段更多的平台引入互联网平台，让基层医生成为慢病管理的核心力量。

吴欣江：我想引用卫计委李斌主任的话，基层医生应该是我们慢病管理的守护人。

徐白生：我来自革命老区的县级医生，如果把整个卫生系统作为一个生态系统考量的话，省级大的三甲医院和县级二级医院以及下面的乡镇医院分为三个层次，生态系统做好定位。作为县级医院的定位是承上启下的桥梁作用。

蒋乃珺：二位在实际慢病管理当中最大的收获是什么，目前面临什么样的困惑？

周浩：作为一个基层医生，我们应该是面对共同的困惑，在慢病管理这一块我们国家政策分级诊疗实施以后，基层医生更多面对常见病、多发病，广大的老百姓这些知识很缺乏，有很多误解，所以说很多慢病到了很严重的时候才到我们基层医生就诊，贻误了很好的治疗时机，这是很困惑的。作为基层医生如果能够把我们的水平提高到解决这些问题，能够给他们很好的指导，那就是使广大的患者受益。

徐白生：慢病管理刚才周医生说了病人来了很重，到了县级医院，作为县级医院来说，二级医院来说，中间这一层对病人的管理治疗问题并不是很大。大家不是很了解基层，我自己是从农村长大的，了解基层，下过基层，真正的问题在哪里？真正的问题在于乡镇和村级医生这一块。

这里面为什么问题出在这里？很多老百姓看病接触的是村医或者乡村医生，搞不定再来县级医院，县级医院搞不定来省级医院。医生教师这个群体面临几个核心问题，刚才刘院长说医生和患者的认知不对称，还有一个核心问题，医学试错代价很高，不敢尝试，还有不能够提供标准化的服务。

比如这个病人在村医这边看了，给他一个什么方案ABC，到县级医院或者乡村医生给一个BCD，三级医院又给一个不一样的方案，导致患者觉得到底相信哪一级，没有标准化的服务，这个是困扰我们基层医生最大的问题。希望通过多种渠道手段能够把这些相关的东西规范起来是比较好的出路。

蒋乃珺：谢处长在中国医师协会在基层牵头了很多慢病管理方面的项目，之前跟谢处长沟通的时候他还特地提到了修水县的糖尿病慢病管理项目做得非常好。请谢秘书长跟大家分享一下。

谢启麟：从慢病管理来讲，我有两个问题要谈。一个是谁来管，第二个是怎么管。修水县的医生说，基层医生不被患方信任，不想让你来管。守门员是卫计委提到的，是网底。如果不被我们的群众信任，基层医生很难做工作。基层医生和患者这种互信，和三级医院还不太不一样，大家不是特别理解。

大医院的医生跟病人交流的时候，如果不是特别愿意跟病人解释，是傲慢。我以前当过六年医生，大医院的医生普遍也是存在两个词，傲慢、固执。所谓固执，就是自信心很强，傲慢使我在这个行业，应该说比你懂的更多，能够指导你。我们在基层医院这两个词基本是不存在的。

而在基层，医生没有更多的自信心，没有更多的水准让患者信任我。我们几年前做过很多的调研，在基层。大家知不知道什么叫三素汤、二素汤？可能在所的很多新毕业的学生或者在学的大家不清楚。我稍微解释一下，比如一个感冒发烧的病人，我们的基层医疗机构很普遍的，用三素汤、二素汤。汤就是点滴，素是激素、维生素、抗生素，两素汤去掉一个激素去掉一个维生素或者抗生素。

这是非常不规范的治疗方法，他为什么这么做？我问过他们的医生，而且问过他们的病人。病人说我去乡村的诊所，他们治疗很快，打了点滴很快就能让我继续干活儿了，速度很快。在这个层面上，到大医院感冒发烧要很多天才好，到了乡镇卫生院可能几个小时以后就没事了。

这是一种信任，不见得责怪一定是我们的乡村医生这种治疗不规范、水平不高。

基层医生或者社区医生第一个是信任，没有人来信任你谁来找你？为了让患者来这个社区更多，采取了更多的措施、包括一些行政措施，比如说德胜门社区服务站，它们可以挂号到北大医院，所以很多人到他们那儿去看病，因为他能挂到北大医院的号。

我们周边一个社区如果能挂到协和医院的号，也有很多人去。但是真正让我们的基层患者信任了吗？没有。基层医生是让周边的人身心健康，周边的人是什么道理？周边都是很清楚跟我们认识，乡里乡村，社区的邻里之间应该是很近的，他们会很信任我们，或者说本来在社区里面大家觉得都会认识。

我们的家庭医生是怎么来的？

在国外，一个儿科医生周边邻居的很多孩子哭闹都会抱给他看，看是怎么回事。然后因为你是医生，大人也会咨询点别的，比如心血管疾病等等。这时候就变成了一个全科医生。基层医生是一个全科的概念，不是我们专科医生、大医院的医生。

第二，互相信任的关系在里面。很关键的，我们对于一个社区或者基层医生要有让患者信任，从制度化上要去解决更多问题。刚才刘院长说的挺好，很多东西实际上对我们医生来讲，不应该关注它，包括现在说的家庭或者社区基层医生是否一定要去想办法、关注我们国家的大政方针，其实不应该的。我们的医生应该更关注的两件事，我们的医疗水准怎么能够给患方解决更多问题，更多的人文关怀等等。

第二，提高效率。利用互联网。从效率来讲，如果你很了解乡里乡亲，很了解他们的既往史、现病史还有家族史，这样患者出现一个症状，一个电话就告诉他是什么问题，不需要把病史全部报告给你，再去判断。基层医生在这上面进行健康管理的效率是很高。

刚才主持人提到过，国家在很多地方做过一些糖尿病筛查的项目，实际是基层的项目，这里面要发挥更多的基层医生力量。这里面我体会比较深的一点，从政府来讲，我们的医疗服务体系对医生来讲是不能搭建的，跟医生关系不大。这种搭建怎么更合理？从我们的经验来讲，比如在修水县当时是以修水县人民医院为一级，还有乡镇一级，还有村一级，村里面的医生当然要经过培训，村里的医生会把一些糖尿病或者经过受训认为科医糖尿病的人送到乡级来做简单的测试，测一些血糖等等。

初步筛查发现真的有糖尿病的情况甚至有些糖尿病并发症比如糖尿病足、糖尿病眼底疾病、身体疾病，这时候要放到修水县人民医院治疗，也是三级诊疗。这个实际是国家来确定的。比较明确各级医疗机构各级医生的职能或者他要做什么东西，整个国家医疗体系的搭建国家来做这件事，需要基层医生来在各个环节上很好去把控。

蒋乃珺：之前袁钟教授一直说，基层医生更应该是我们的领袖，因为基层医生跟我们老百姓之间的水乳交融的感情，让我们的基层百姓更信任他们，有时候可能村里面乡里面有什么事村长说了不算，干部说了也不算，村医出来说一下，这事立马摆平。袁教授一直说基层医生更应该是领袖。

在这个过程当中，基层医生确实正如刚才两位徐医生和周医生说的，关于规范化的问题，关于怎么样让老百姓的情感建立在信任，对他们能力信任的基础之上所去获得情感的信任，这个是我们现在更需要去讨论的问题。余教授事实上多年来也是跟我们的基层帮扶也好，教育也好，做了很多的工作。在您看来的话，我们的基层医生们能力方面的提升现在最迫切需要解决的是什么问题？

余学锋：我们总是谈到基层医生，我们老是谈到基层医生在防控中的作用，这方面从几方面来看，第一是人的。基层医生是不是得到重视，他们的待遇是不是与他们所承担的工作，与他们的社会职责相匹配，如果我去找一个村医卖猪去了，你说这个事情怎么办？哪儿有什么精神靠村医的职业而生存下去，这是不可能的。

第二，从医生本身来说，我说的基层医生要更基层，不是县级医生，要到村医这一级。我们总是在说一句话，他要加强培训，实际上培训只是一个方面，要加强自我学习，而自我学习一定是要有内在的动力，没有内在的动力就不会自我学习。内在的动力是什么？这个问题要从制度上考虑，我们要从整个卫生政策上考虑，然后再来说他该怎么做。仅仅靠一两次培训，靠一两次考试，根本就不能解决任何问题，而这种工作我们不停地在做，而且防控还是做得不够。

第三，基层医生在自我学习、自我教育的过程中，我们的政策必须要发挥作用。打个比方说，我们首先说高一点的基层医生就是县级的医生，本身的工作量是很忙的，你现在还要他去搞防控，怎么防？怎么控？一个科室就那么几个人，还要下去再支援，根本就无力承担。现在乡镇一级的医院承担两个工作，我近七八年的时间经常在下面做糖尿病的流行病学调查，每过两三年就专门下去，打交道的主要是镇级医院。镇级医院承担两个工作，一个是治病，一个是公共卫生公共预防，这是他们必须承担的工作。

现在在街道级卫生院、卫生服务中心也在承担同样的工作，目前做的比较好的国家在这方面有一定的支持，设立了一系列的考核指标，这样的话让他们做这些工作大致上有章可循，但是并不存在着内在的动力。实际上我们做学问做医生这个内在的动力是非常重要的，凭什么我晚上十点钟还在看书？难道我不去睡觉不去带孩子吗？有内在的动力，这种动力就是职业动力、职业的荣誉感，对老百姓服务。

还有一个很重要的，大的医院做的好有一个很重要的原因，大医院的医生相对来说他的收入还是要比基层医生好很多。孔夫子说过一句话，衣食足而治理，医食没有足还谈到提高个人素质积极去看病吗？首先要生存，不解决生存的问题，很多的乡村医生都是没有什么正规编制，待遇跟农民差不多，这样搞下去的话怎么行呢？他还得种地。这一块就很艰难。

政策方面一直在做这个事，但是我总觉得在乡镇这一级对他们的关爱不够，对他们投入不够，而我们不能把乡镇级的病人防控，简单归结为对乡村医生的培训或者基层医生的培训这么简单的一个问题，它实际是全面综合的系统的工程，我们必须要看到它是和人打交道。有些方面重要，但是有些没有提到的，希望在这儿呼吁。刚才跟刘院长所呼吁的事情是一样的，改善医生的待遇，尤其是乡镇医生的待遇，他们的收入真的很可怜，看一下他们在那个地方的情况就知道了他们是什么样的待遇，在什么样的情况下从事这些艰难的工作。

蒋乃珺：余教授确实用自己的亲身经历得出宝贵的结论，我们现在社会上培训名目繁多林林总总，但是真正问到基层医生你什么样的培训真的觉得有效，什么样的培训是从你的需求出发，可能我们能够达到正向的回答真的少之又少。如果只是把它作为一种政策落地的手段硬性去推，而不去考虑我们这些乡村医生，特别是县医生算是中间农村三级网络，它是龙头老大的位置，其实不算基层，我们真正的基层是在乡、镇、村才是我们真正需要更多关注的角色。如果它的地位不提升，可能我们的健康管理工作也就是一句空话。

余教授确实用自己的亲身经历得出宝贵的结论，我们现在社会上培训名目繁多林林总总，但是真正问到基层医生你什么样的培训真的觉得有效，什么样的培训是从你的需求出发，可能我们能够达到正向的回答真的少之又少。如果只是把它作为一种政策落地的手段硬性去推而不去考虑我们这些乡村医生特别是县医生算是中间农村三级网络，它是龙头老大的位置，其实不算基层，我们真正的基层是在乡、镇、村才是我们真正需要更多关注的角色。如果它的地位不提升，可能我们的健康管理工作也就是一句空话。

吴博士在美国也是多年经验，回国以后也是一直致力于医生能力的提升，包括基层整体的改善。您觉得在这个问题上怎么看？

吴欣江：作为移动医疗企业创业的代表，所理解今天大的主题基层医生在慢病管理中的作用或者价值，我理解可以用七个字，谁管、愿意管、能管？在谁管上，几位嘉宾都达成一致了，县级包括村医乡镇级的乡村医生是主体，余教授谈的是愿意管，人员的激励问题，最后是能管。

作为移动医疗健康企业，我们相对能做到的更多的是在能管这一块。结合在能管上怎么看？首先谈一个大的背景，在线医学教育或者互联网医生进行学习的方式已经成为我们国家医生进行继续医学教育的主要方式，一个数据，超过九成的医生在他们的手机上装了两个移动医疗的APP。这说明什么？一方面在线教育或者移动教育的方式给我们的医生带来很大的便利性，随时随地可以获取信息，随时随地可以听到像余教授或者吴教授以前只能去出差很远的地方才能听他们现场听一个讲座，带来很大的便利性。

另一方面，信息的轰炸、信息的碎片化，相信两位基层医生也有类似的感受。结合企业在这两年的实践，我们可以分享一些我们的尝试。解决碎片化问题毫无疑问我们的基层医生在能力提升上肯定需要一个系统性的体系化的无论是理论知识还是临床实践体系化的培训，其中最近两年做了一个大型的在线教育项目，实际上把甲状腺领域还有糖尿病领域理论知识还有临床实践进行了体系化的梳理，这是大型公开课的形式，目前最主要是面向基层医生，目前来看反响还是很不错的。

第二个尝试，包括我们企业和在行业的企业，我们经过调查，基层医生实际上相对来说碎片化的知识跟西方有些工具化的产品真正帮助到日常的诊疗活动当中。比如现在基于指南做的产品，结合基层医生的临床实践，在可视化和交互性上做一些提高。特别能知道他们用药的APP，丁香园的用药指南实际上在基层医生那边是受到很多欢迎的。

蒋乃珺：互联网可以说融入生活的点点滴滴当中，无论是平时的购物还是学习，怎么样更好地利用互联网来提高我们这方面的能力，其实两位基层医生肯定也会有一些这样的感受，可不可以简单用一两句话跟我们分享一下？

周浩：学习应该是多种途径，我们现在成立了医联体，教授下基层给我们讲课、查房，我们到上级医院进修学习，这是一种方式。更多可以利用自己的时间灵活性，在互联网方面学习。刚才谢秘书长和余教授说了，基层医生要有一种内在的动力去学，我觉得这个动力一个是分级诊疗的大背景下基层医生应该要努力提高自己的能力，能够承担这个角色，这是第一个动力。

第二，如果想得到患者的认可，必须在这方面去努力提升自己。我们现在如果说在下面基层的话能够达到一个专科医生的水平，那肯定要通过各种途径去学习。在互联网方面我觉得有些体会，在这方面觉得自己在最近两三年通过互联网的学习，自己在这方面有比较大的进步。

蒋乃珺：变成主动的，而不是被动地接受。

徐白生：学习这个事情是我们自己的事情，谁也代替不了你。我们任何一个专家一个教授一个学者不可能说为了出名也好为了挣钱也好为了什么也好，不可能高呼我怎么怎么的，为了自己的名义，其实不是。作为一个学习的过程来说，任何一个专家更多的是要在知识殿堂的门口去高呼，在我这个门的背后有无限的海量激起学习的兴趣，让激起学习兴趣的人进到门后面这个知识宝库里面去寻求自己所需要的知识，这是我们网上培训或者线下培训最终要达到的目的。

我自己现在统管县的1200多人的乡村医生培训，现在管理11个微信群，也有多种形式的培训，但也不是简单的培训而已，关键是要通过这些群的交流互动激起乡村医生学习的积极性。通过我们的激励，通过这些方式能够去更深入地挖掘他所需要的东西，从而使他自己获益，最后让他自己提升，使得患者跟他能够建立信任。

蒋乃珺：变成一种运营。谢秘书长，怎么样激发基层医生的能动性，是不是在毕业之后的继续教育管理方面有一些举措？

谢启麟：谢谢主持人，很好的问题。刚才大家在提内在动力问题，内外都要有，从内在动力大家可能比较偏向于提高医生的收入待遇，这是一种，当然还有社会地位等等。就说收入待遇，我们有更多的想法。继续教育是要做的，首先得告诉他有一个内在动力，的的确确是非常关键的一件事。

今天我来这儿听到很多，包括袁社长包括刘院长等等，还有很多嘉宾谈到的医生价值，我是挺有体会的。在台湾几年前也一样红包回扣很多，现在基本解决掉，为什么解决掉？有很多措施，其中有一项，把医生的收入涨起来，涨到公务员的三到四倍，或者三到五倍。

我们刚才一直在说医生的收入是低的，低是看跟谁比。比如在国家大政策的调控下都在说，包括从中央从习主席、克强总理都在说提升医务人员的收入等等，但是怎么提？政策制度化安排上目前正在研究。低到哪儿？很多人说你们收入已经不低了，大医院的专家等等。我更想说一句，其实你看怎么来算。我们专家经常说跟美国比。美国整个算一个大数，在中国整个医疗费用大概是4.5万亿人民币，我们的医务人员收入占比多少？

我是医师协会的，经常接受一些政府委托项目，政府委托项目之后基本上不给你操作人员的费用，这时候让你很难过。你去研究一个东西或者做一个事情，要给你操作的费用。大家不是觉得我们在整个大盘子里面，在4.5万亿大盘子里面医务人员应该占多少，其实应该有一个比例出来。在美国为什么说费用很高，而且好像占到GDP的20%多，实际很大比例是医务人员的费用太高。

现在有更多的人也在攻击说美国的制度学不了，医疗费用这么高，而且给我们医务人员的费用这么好，也在反复说这件事情。跟中国完全不行的，不能相匹配的等等。从医师协会来讲，我们一直在考虑医生的价值。他挣多少钱，应该是能够算出来的，特别是目前互联网大数据时代，这时候我们医生毕业的学校、所从事的医疗机构包括科室、专业等等受到的教育是能算出来，不是不能算出来，但是今后我们会往这方面做。

说完内在动力这是必须的首要的，第二说管理，我个人一直在想，我们目前继续教育正在做，大家也在搞学分，我们在座的可能有医生会知道一年25学分，但实际上我们这个管理的目标基本对的是医疗机构，和医疗机构的考评有关系，实际上跟你医生的职业生涯是没关系的。我有学生在美国做全科医生，每周会抽出时间来上网看指南等等，为什么要看？他说怕吃官司。基层医生有这种动力吗？没有。

在美国执照的验证或者一个专科证书的取得，都会要求继续教育，要修够规定的内容的属于继续教育学分，一定要这样做，否则执业有困难，从国家整个按制度安排上应该把它跟医生的继续教育相结合起来，继续教育和医生的职业生涯管理结合起来。我们在事业单位包括医疗机构医院也是，工资里面都有工资条，很少有医生说有一个很高的培训费用，应该在医生工资条里面。我们的医生终身教育在《医师法》里面规定了我们的权利，这种权利又没有体现在制度安排上，要走的路还很长。

蒋乃珺：这个也解决了我们吴博士的一些困惑。时间关系，最后一个问题请问一下余教授，慢病的防控实际上应该是一个全社会共同参与的事情，不仅是我们的基层医生，包括我们的政府、行业协会等等，未来三到五年为了解决慢性病急遽攀高这样的情况，我们现在最迫切需要解决的是什么问题？

余学锋：第一条就是公众舆论，公众舆论互联网在这方面实际上是大有可为，而不是互联网看病，互联网根本不能看病。医生看不到病人就不能看病，必须要看病人。互联网宣传是必要的。这是第一。

第二这种宣传再加上对患者面对面不定期的教育，使他们真正认识到这方面生活方式的干预、健康的饮食，等等，再一个就是必须要剔除虚假广告，这在媒体当中起到非常坏的作用。这种虚假广告是很多的，而且连篇累牍。这个电视台在揭露虚假广告，同时自己还在播这些虚假广告，这就是很不应该的事情。天天告诉我们医生做良心人，它的良心何在？这块是绝对要剔除的。

再一个，对基层医生有这样一个期盼，基层医生在疾病方面所受到的知识的更新和教育应该是一致的，不能说这个病找到这个医生说到一套治疗方法，找到另外一个医生是另一套治疗方法，在美国绝对不是这种情况，跟一个医生谈是这几句话这几种药，另一个医生也是这一套，规范指南落实到位，否则容易造成患者的混淆，患者混淆造成对医生的不信任，觉得哪个医生所在的医院等级最高，那个医生说的就是对的，他没办法分辨，就只能选择所谓的权威。这块要是做得好，美国医生的考试可不是拿着教科书考，指南只要一更新，数值标准马上更新，行业考试即刻跟上去。定期的继续教育反映出这个内容，对基层医生特别是村医是十分重要的。

蒋乃珺：与时俱进，不断更新，因材施教。最后请五位嘉宾每个人用一句话总结一下。今天的主题是打破基层医生在健康管理当中的壁垒，我们最期望的一句话从余教授开始。

余学锋：基层医生是慢病防治的主力军，我们要关心病人就必须要关心基层医生的职业生涯及他们的待遇和今后的继续教育发展。

谢启麟：从国家、政府到社会，当然有不同的层面，但是我想应该以人为本帮助和理解我们基层医生。

周浩：作为一个基层医生呼吁，包括政府各级专家对我们给予更多的关心和帮助，让我们成为慢病健康管理的健康守护人。

吴欣江：我作为移动医疗企业的代表，移动医学教育助力基层医生能力提升，成为国民健康的守护人。

徐白生：基层这个慢病管理，必须要打造一只能打硬仗、敢打硬仗、会打硬仗的基层医生队伍，同时坚守我们自己的价值，以服务的姿态传递我们的价值。

蒋乃珺：首先还是要对扎根于广袤大地上用我们最朴实的笑容、语言和坚韧为底层人民服务的基层医生点赞鼓掌，向你们致敬。天降大任于斯人也，在专家的指导下，行业政府指导下，借助新的互联网技术，真正在获得老百姓信任的同时，用技术征服他们，共创美好未来，谢谢嘉宾，谢谢在座的所有听众。