公立医院药品集中采购 我该如何去爱你

2001年11月，卫生部等部门发布了《医疗机构药品集中招标采购工作规范》，药品集中招标采购在全国全面推行；

2004年9月23日，六部委发布《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》，将药品集采的组织单位提高到省级层次；

2009年1月17日，六部委再行发布《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，以省级网上集中采购为模式的制度设计开始实施；

2015年2月9日，国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(7号文)，开始了省级和医改试点城市两级联动的集采模式；

同年6月19日，《关于落实完善公立医院药品集中采购工作的指导意见的通知》(70号文 )下发，明确了新一轮药品集中采购的方向。……

公立医院药品集中采购，一个医改中说不破、理还乱，却又绕不开的话题。

公立医院药品集中采购正式施行已经有16年，自2015年7号文和70号文以来，新一轮药品集采拉开大幕；而作为公立医院药品采购的基础制度，它不仅影响着两票制、药品零加成等政策的实施，更成为整个公立医院改革，甚至是影响医改的重要内容。

公立医院药品集中采购制度为什么建立？起到了什么样的作用？施行效果又是否真的如政策设计得一样？是不是伴生了一些问题？让我们从头说起。

为什么要实行公立医院药品集中采购

上世纪90年代初，公立医院药品采购实行的是自由采购政策，医院与药品生产企业单独决定采购价格。在监管不到位、信息不通畅等情况下，一些企业为了让自己的药品被医院采购，往往通过折扣或返点等形式向医院返利，这些灰色交易导致药品购销秩序混乱、药价虚高、滋生腐败等现象愈演愈烈。

为降低药品采购价格，规范药品采购秩序，扼制非法现象，1993年，河南率先开展了药品集中招标采购制度的尝试；2000年卫生部发布《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》，河南省、海南省、辽宁省和厦门市这四个地区作为试点开始试行药品集采制度；2001年，卫生部等六部委联合发文，要求以地市为单位进行药品集采，并在全国推行；2004年，药品集采的组织单位提高到了省级层次；2015年，卫计委下发《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，对药品集中采购有着更严格和具体的要求，并随后明确表示不允许医疗机构进行二次议价；2016年，根据文件要求，27个省份发布了新一轮药品集中采购的实施方案，而在开展药品招标的23个省份里，有9个执行了新的采购方案。

药品集采与推进公立医院改革

国家大力推行公立医院药品集中采购改革，一方面是为了降低药价、规范药品流通、保障基础药品供应，另一方面，也认为这将有利于破除以药补医、加快公立医院改革，对进入深水区的新医改起到重要作用。

7号文强调：完善公立医院药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节，对于加快公立医院改革，规范药品流通秩序，建立健全以基本药物制度为基础的药品供应保障体系具有重要意义。药品集中采购要有利于破除以药补医机制、加快公立医院特别是县级公立医院改革，有利于降低药品虚高价格、减轻人民群众用药负担，有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为、抵制商业贿赂，有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。

从两票制到药品零加成，近年来国家为降低虚高的药价做出了很多努力，但其实再深究起来，药品集中采购才是公立医院销售药品的价格真正来源，也应该是公立医院改革的最重要的部分。可以说这个基础环节如果改好了，后续环节就会相对顺利，药品降价顺理成章；而如果它继续换汤不换药，那结果可想而知。

问题与思考

公立医院药品集中采购制度的出发点是好的，这一点毋庸置疑。但一个制度好不好，实践是检验的唯一标准。药品集采制度实践多年，它的实际执行情况是不是和制度设计中设想得一样好？现在有很多问题摆在面前，回避不掉也逃脱不了，在这里先提出几个，抛砖引玉以供大家思考：

1.药品集采是否能真正遏制药价虚高？

认为药品集采可以杜绝商业贿赂的逻辑在于，如果医院自主与药企谈判采购价格，医院负责药品采购的工作人员很可能以权谋私，那么就由政府出面把控招标环节，所有医院执行中标价采购，掐断医疗机构的腐败渠道。

但是大家似乎都忘了一个前提：制度设计的一切都基于“中标价是合理的”这个大的前提条件上的，万一这个前提不存在了，中标价会变成什么样子？而现在又有什么有效的方法可以保障“中标价是合理的”呢？不合理的中标价本身是否就是药价虚高的根源呢？

2.公立医院实行药品集采能杜绝商业贿赂？

药品集中采购由政府主导，更确切地说，是由卫生部门主导。但是卫生部门的职责是负责管理和监督医疗机构，不负责药品采购，在这种“只招不采”的情况下，卫生部门无法保证低价中标药品就一定被采购、被应用。

在最终进行采购的是医疗部门、开药的是医疗部门里的医生的情况下，中标的药品就一定会被用吗？医生开的药就一定合理、不滥用吗？进而需要思考另一个问题，中标了的药要如何保证自己被应用，有销量，是不是需要动员医生？又要通过什么手段呢？

这里只列举了2个问题，相信更多问题有关部门并非毫无察觉。事实上，多年以来进行的公立医院药品集中采购改革的目的也在于此，企图通过制度的完善来改变现状。在相关政策密集出台、规范越来越严格的情况下，公立医院药品集采的发展方向在哪里，是选择打补丁修bug，还是选择彻底系统升级，而大概是更值得思考的。

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