第28篇《意大利学习报告》

意大利萨萨里大学附属医院学习报告

南通大学附属医院风湿免疫科 夏云飞

专科医师赴意大利萨萨里大学附属医院研修项目 第四期

在国际应急管理学会医学委员会TEMC组织协调及南通大学附属医院各级领导鼎立支持下，我有幸参加了第四期专科医师赴意大利萨萨里大学附属医院研修项目。2016年9月1日至2016年11月25日，我顺利完成了为期三个月的海外研修培训。在这期间，我领略了萨萨里的风土人情，逐渐习惯了新奇的地中海饮食；潜心学习风湿免疫专科知识的同时，我也熟悉了意大利的医疗制度、医保政策，感同身受了其健康和谐的医患关系。

刚接到研修通知的时候，对萨萨里及其所属的撒丁岛知之甚少。地图上查看一番后发现，撒丁岛位于意大利本岛的西侧，在著名的西西里岛与科西嘉岛之间。西西里岛作为地中海第一大岛，更因电影《西西里的美丽传说》扬名世界。而法国的科西嘉岛则是一代枭雄拿破仑的最后归宿。这更加深了我对位于它们之间的撒丁岛的好奇。

来到这里以后，种种好奇与疑问便逐一解开。撒丁岛是意大利第二大岛，拥有蓝天、白云、大海、沙滩和独特的意大利文化，是美丽与淡泊的天堂之地，欧洲人最钟爱的度假圣地之一。同时也是欧洲最古老的地区之一，史上兵家必争之地。而我们的目的地萨萨里是撒丁岛上仅次于卡利亚里的第二大城市，萨萨里大学是一所建于1558年，培养过众多杰出人才的公立大学，其中包括意大利著名生理学家Luigi Rolando、诺贝尔医学奖获得者Daniel Bovet，以及意大利首位女性医学博士Adelasia Cocco。萨萨里大学附属医院（图1、2）集医疗保健、教学、科研为一体，拥有床位575张，是撒丁岛北部最著名的医疗中心。2015年与毗邻的市立医院合并后，其住院、门诊大楼连同周围的学生公寓、食堂成为整个市区最标志的核心楼群。

图1 萨萨里医院综合大楼前全体学员合影

图2 萨萨里医院综合大楼前留影

图3 与导师Prof. Giuseppe Passiu合影

来此进修，首先要对意大利的医疗体系有一个大概的了解。

2013年，WHO对所有成员国卫生系统绩效进行排名，意大利位列世界第2，而医疗技术最发达的美国、德国、英国、日本分别位列第37、25、18、10位，可见意大利人在医疗管理上的先进。

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据下辖的各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各个大区政府自行补助。各大区政府可自行立法决定自己的医疗运作模式，但国家会制定一个国民基本医疗标准（LEA），且必须由全国选民表决通过，各大区必须按照LEA标准完成居民医疗保障。

由于实行的是免费医疗制度，而且居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈竞争，如果服务质量好，医疗技术高，来就诊的病人就多，就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院进一步发展。但另外一方面国家对疾病的临床路径有费用设定，必须进行严格的成本控制，如果某医疗机构哪项医疗服务费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入的是良性竞争，促进了各大区的医疗发展。

意大利的医疗体系是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障的卫生系统框架。通常情况下，每位全科医生管理不超过1500人，儿科医生不超过1000人。全科医生必须清楚掌握所服务人群的健康状况、饮食习惯、家族史、遗传因素、心理健康、工作性质等，同时还要负责对管理人群进行健康教育、预防、体检、首诊、疾病信息咨询、联系预约专科医生、疾病后期恢复阶段的医疗护理等，所以在意大利，居民习惯称全科医生为“家庭医生”或“信任医生”。全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩，每一个居民可以自由选择登记一名全科医生。患者就诊时首先到全科医生处就诊，然后携带全科医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行免费检查，全科医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至综合医院接受专科医生治疗。全科医生有权使用国家医疗制度为患者服务，对真正需要的患者启动100%的免费服务，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来。

接下来，我汇报一下进修见闻以及我的所感所思。

医院风湿免疫科位于一栋百年老楼的四楼，隶属于综合内科，包括了风湿科住院部、门诊部、及一日病房。其住院病人并不多，一般固定在2-3个床位数，多是疑难、危重病例，例如系统性红斑狼疮、系统性硬化、血管炎等疾病的多系统受累。大多诊断明确、病情稳定、治疗方案相对固定的病人被安排在门诊。一日病房则是为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等定期使用生物制剂或雷诺现象定期使用伊洛前列素的患者提供方便。在这里，我欣喜的见识到了许多新奇的疾病。例如韦格纳肉芽肿相关的硬脑膜炎（图4），传说中的迪皮特朗病（图5）等。我还发现，撒丁岛的系统性硬化（图6）发病率明显高于国内，且大都伴有典型的雷诺现象，临床表现与教科书的描述如出一辙。以往的工作中，虽然也见过类风湿结节，但并不是太多，而且单发为主。这里的类风湿结节出现率颇高，而且还有一例如痛风石一样多发的类风湿结节患者（图7）。因此，这些原来只在书上看过文字描述的疾病现在出现在眼前，脑海中便印下了深刻的印象，以后若再见到这种少见病，就不会出现“疾病认识我，我不认识疾病”的情况。同时，我也不禁思考：可能由于人种的不同，某一种疾病或某一种临床表现的发生率还是有区别的。而我们的教科书则主要是参考西方的临床资料和数据而作，到这里看到患者仿佛是按照教科书在生病，治疗上同样也是参考西方较多。但实际临床工作中，你会发现国人的情况并不全然相同，我们并不能完全照搬西方那一套诊疗过程，看病也需“因地制宜”。因而来自中国或亚洲的数据也就显得尤为重要，无论是对于我们认识疾病或战胜疾病而言。这有待于我们在临床工作中继续总结、对比、探索，遇到具体问题具体对待。

图4 韦格纳肉芽肿合并硬脑膜炎的影像学表现

图5 传说中的迪皮特朗病

图6 典型的系统性硬化

图7 多发的类风湿结节

同时，这里某些疾病治疗方案的选择和制定也会因国情及医保政策的不同与国内有所差异。比如风湿免疫科最常见的疾病之一——类风湿关节炎，国内一般强调早期联合使用慢作用抗风湿药物，最经典的方案是甲氨蝶呤+来氟米特的联合，而这里医师给出的方案一般是单药甲氨蝶呤治疗较多，联合用药并不多见。他们考虑到的是来氟米特停药后需较长的洗脱期以及它对生育的影响。若治疗效果不理想，类风湿关节炎患者一般会经历以下用药阶段（或称之为阶梯式治疗）：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹等一线慢作用抗风湿药物→TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗依次尝试）→IL-6拮抗剂→CD20单抗（利妥昔单抗）。后面三大类药物均属于生物制剂，价格昂贵，治疗效果显著，因为在意国它们全在医保范围之内，患者没有任何经济负担，所以医师只需直接从病情出发决定患者的用药，无需考虑费用等其他附加问题。而国内的实际国情及医保政策暂时还不能达到如此标准，因此就会出现医师从实际病情出发建议的药物病人用不起，导致病情延误甚至恶化的情况。经常看到一些类风湿关节炎或强直性脊柱炎的患者传统口服药物疗效不佳，病情得不到控制，我们医生建议使用生物制剂，病人愁眉苦脸，表示用不起。我们想想也是，你不能让人家不吃不喝、砸锅卖铁来买药治病。但一段时间后再来复诊，关节、脊柱已经发生了不可逆的变形，已无生活质量可言，作为医生的我们又是如何的痛心疾首！但愿我们能早日探索出一套符合中国国情的医改方案及医保政策，减少甚至消灭这类“患者看不起病、用不起药”的情况。上面提到利妥昔单抗可以被用于治疗难治性类风湿关节炎，他们还用它来治疗传统免疫抑制剂治疗无效的狼疮性肾炎、狼疮脑病、系统性血管炎引起的神经系统病变。利妥昔单抗本是血液科治疗淋巴瘤的抗CD20细胞药物，在国内风湿性疾病治疗中也有报道，但使用不多。并不是说它一定有效，但基于其病理生理基础，在与患者充分沟通，征得其知情同意的前提下，意国的医生可以作出如此大胆、创新的尝试，这种胆识和精神又何尝不值得我们学习呢？

就像这里蓝色的天空与大海一样，病人也是一副乐观的精神状态，他们永远是以阳光的笑脸示人，并不因为疾病缠身而愁眉苦脸或愤世嫉俗。当一个病人查房结束或看完门诊，他都会说声“grazie”（意大利语：谢谢），然后真诚的和医生握手。有一个韦格纳肉芽肿合并硬脑膜炎的病人，拟实行利妥昔单抗治疗，治疗前行腰穿排除颅内感染。因为自身疾病原因，腰穿过程并不顺利，反复穿刺进针两次仍未成功。看得出来，病人并不好受，但他还是微笑着示意医生继续尝试。我想病人乐观的心态以及对医者的理解和信任既可以促进疾病本身的康复，又可以增添医生治病救人的信心，构建了健康和谐的医患关系。

这是我第一次踏出国门，可以说不虚此行，受益匪浅，了解了西方的医疗体制，见识到了国外的先进治疗经验；感谢国际应急管理学会医学委员会TEMC，感谢南通大学附属医院对我的悉心培养；感谢Tonito和Ilaria对我们学习、生活无微不至的照顾和帮助；感谢同行学员的一路相伴；所谓“读万卷书、行万里路”，这三个月的难忘时光将是我值得永久珍藏的宝贵财富，受用一生！