用县域“四合一”医联体让亿万农民看病真正不贵不难 ——谈如何推进我国县级公立医院综合改革

“四合一”医共体系列文章之五

原文发表时间：2014年6月

2012年6月，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号文件）；2014年3月，李克强总理在全国“两会”上政府工作报告中明确“县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口”；同月，国家卫计委、财政部、中编办、发改委、人社部联合颁发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔2014〕12号文件）。国家对县级公立医院改革的重视程度不言而喻，可是从全国县级公立医院改革试点结果看，效果并不理想。究其原因：县级公立医院改革试点依然更多的是依赖行政干预，而在体制、机制创新上并无明显突破，即便在中央十八届三中全会后，对如何贯彻落实“使市场在资源配置中起决定性作用”精神，在已出台的包括县级公立医院改革在内的医改政策中，更多的只是原则要求，而实实在在的具体措施并不多。

为了落实好党的十八大和十八届三中全会精神，也为了落实好国务院办公厅和国家五部委文件精神，笔者建议，通过建县域“四合一”医联体（或称农村“四合一”医联体）的方式，推动县级公立医院综合改革，并通过县级医院综合改革的成功，推动全国公立医院综合改革，从而早日让全国十数亿城乡居民（包括职工，下同）看病真正不贵不难。

那么什么是县域“四合一”医联体？

首先解释何谓“四合一”医联体？“四合一”医联体是以解决城乡居民看病贵、看病难为出发点和落脚点，充分发挥市场机制和政府的双重作用，运用“四一三”健康保险理论，建立“集四种机制于一身”的医疗联合体（即医疗集团）。这四种机制是：1、让众多社区医院与大医院成为“一家人”（即建立紧密型综合性纵向医联体）缓解看病难的机制；2、让医联体自己“点菜”自己“埋单”（即采用允许参保人有选择“定点”签约自由的门诊和住院医保按人头付费）缓解看病贵的机制；3、让医联体的防病与治病融为一体（即让预防保健纳入保险范畴，将防病与治病费用打包与医联体实行按人头付费）进一步缓解看病贵、看病难的机制；4、让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制（即不仅重视而且懂得现代化医院管理制度和电子信息技术），使医联体在为民众提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。需要强调的是，这种医联体是非垄断的，在同一地区必须有多家公平竞争。

所谓县域“四合一”医联体，就是在同一县域内建立多家能公平竞争的，以公立或非公立县级医院为龙头，以农村基层医院为网络，“集四种机制于一身“的公立或非公立医联体（也可称农村医疗集团）。

那么如何建县域“四合一”医联体？笔者针对我国农村“三医”（即医疗、医保和医药）体制和机制上存在的困难和问题，借当前县级公立医院综合改革的东风，提出以下建议：

一、充分利用现有农村卫生资源，建立以公立县级医院为龙头，基层医院为网络的纵向紧密型县域公立医联体，让医联体成员不仅“联体”而且“联心”。

目前我国县域内公立县级医院与农村基层（包括乡、村）医院基本上都不是“一家人”，有些县即便成立了以技术和业务合作为纽带的松散型医联体，同样只是“联体”却没有“联心”，因而县级医院与基层医院之间普遍存在的问题是：医院之间信息系统互不兼容，诊疗信息不能互通共享；医疗质量和检查结果标准不统一，不能互认；人力资源，尤其是人才资源无法根据需要及时交流和调整；县级医院帮助基层医院提高技术水平的积极性不高；基层送上级医院培训和进修后成绩优秀的医生可能会有去无回，使基层医院不敢送医生到上级医院培训和进修；患者转诊，上转容易而下转难：基层医院向上级医院推诿病人的现象较普遍；成员单位之间的收益分配、责任与风险分担很难达成共识。面对这些问题，即使是医联体的董事会也只能束手无策，因为这种松散型的医联体的董事会对其成员单位很难有号召力和约束力。

如果成立公立县级医院与农村基层医院以产权为纽带，实行县乡村一体化，人财物统一管理，收益共享，风险共担的紧密型纵向医联体。基层医院的设立可以打破现有行政区划的限制，根据实际需要灵活调整。因这种医联体的成员单位都是“一家人”，那么大家就能在“家长”的带领下，心往一处想，劲往一处使，上述问题均能迎刃而解。“家长”还可举“全家”之力，解决基层医院留不住病人这个主要矛盾。笔者并不主张医联体经常派县级医院的专家到基层坐诊（如专家在县级医院不忙时除外），因为专家在县级医院也许一天能看几十个专科病人，而在基层可能一天碰不上一个专科病人，专家过多下基层坐诊会得不偿失。最有效的方法：1、可分期分批将基层的医务人员派往上级医院接受培训和进修。培训和进修的课程重点是全科医生及相关专业知识。这样，一来基层医务人员可以学到专业知识，二来可以帮助县级医院缓解人手紧张局面。可谓一举两得。同时应明确规定，接受培训和进修的医务人员必须全部返回基层，无特殊需要任何上级成员单位不得留用，成绩优秀者可在基层重用。2、可定期和不定期派县级医院的专家到基层组织学术讲座和进行技术培训，并分阶段进行考试。将考试成绩与薪酬、职称评定挂钩。还可采用各种方式，由上级医院的专家对下级医院的医务人员进行“传帮带”。

由于县级医院与基层医院是“一家人”，当县级医院面临就诊高峰，人手不足时，只需医联体的相关部门打几个电话，就能从那些“门庭冷落”的基层医院“调兵遣将”（包括医生和护士），人员就能立即到位。当县级医院的就诊高峰过后，“增援部队”就可及时撤回。这种作法同样既能解县级医院的燃眉之急，也能提高基层医务人员的技术水平，甚至还可从县级医院带一些病人回当地基层医院继续就诊。这样，即便没有医生的“多点执业”，人力资源也能得到充分利用。而如果不是“一家人”，公立医院之间（也包括公立与非公立医院之间）的人力资源流动，不仅需要卫生主管部门同意，还要经政府人事部门批准，手续非常复杂、等待时间漫长，而且人员一旦调入就不可能再回原单位。即便是临时借用，也需要卫生主管部门批准；而且涉及单位与单位，单位与个人之间经济利益关系的协调，协调的结果也很难达成一致。所以解决人力资源不足的困难，县级医院宁愿向外招聘临时工，也不愿向行政主管部门求助。所以体制障碍，是公立医院的人力资源得不到合理利用的根本原因。

因此，只要公立县级医院与基层医院是“一家人”，就能让县域医联体成员单位不仅“联体”而且“联心”，就能真正实现资源共享，就能充分利用医联体自身力量，提高基层成员单位的医疗技术水平，让基层现有先进医疗设备不再闲置和生锈，让更多的病人敢于和乐于在基层首诊和康复，进而让大病患者在大医院看病不用排长队。

在此需还要补充说明的是，也许有人会担心，有极少数县的县级公立医院的实力太弱，不能发挥公立医联体的“龙头“作用，那么还可采用出让股份（或被托管）县外三级医院的方式，通过上挂外联、靠大靠强，形成更大的城乡医联体。不过，一般情况下，只要有各级政府逐步加大对全民医保的投资力度（加之有上级政府对贫困地区新农合投资的倾斜），只要有病源，只要能排除体制障碍并充分发挥市场机制的作用，县级医院（无论是公立还是非公立）一定能更吸引到所需要的医疗技术人才和管理人才。

二、以建县域非公立医联体为突破口，打破独家垄断局面，用“鲶鱼效应”推动当地医联体更好、更快的建立与发展。

目前全国已建起来的县域医联体，基本上都是公立的，不少是由政府“拉郎配”，行政干预也较多，而且在当地只有一家。这种体制、机制和管理方式均有明显缺陷的医联体，其运行效果可想而知。因而笔者建议：可在民营资本较丰富的地方（贫困地区也可对外引资，还可利用商业保险机构的财力），先建立非公立（包括民营和由民资控股的股份制）“四合一“医联体。也许非公立“四合一“医联体比公立“四合一“医联体更容易建立，运行效果也更好。因为非公立医联体没有公立医联体那么多行政干预，有较多的自主权（如不久前国家放开了非公立医疗机构的医疗服务价格管制），如再加上在医保定点、税收减免、土地使用、职称评定、科研立项、财政支持等方面与公立医联体享受同样政策待遇，并像深圳市一样，取消新增医院距离限制，解除“卫生规划”障碍，甚至在初始阶段还有更多的扶助政策，这样，非公立医联体比公立医联体的体制、机制还要好。如果非公立医联体运行效果良好，不仅会倒逼公立医院真正改革，而且能推动当地公立医联体的建立和发展。试想，如果在当地建立了一家具有相当竞争实力的非公立“四合一”医联体后，质优价廉的健康保险服务就能吸引大量的参保人带着“人头费”在该医联体定点签约。为了应对市场挑战，县政府必然会用最快速度，再建一家或多家能与之抗衡的公立“四合一”医联体。当年国有企业改革很难打破既得利益集团的阻力，改革困难重重，而当民营企业迅速崛起之后，迫于生存压力，国有企业不得不真正改革，不得不重组做强做大。这种当年国有企业改革经验，值得如今县级公立医院改革借鉴。

三、将医疗保险提升为健康保险，并采用科学的健康保险管理方法，让医联体自觉规范自己行为，降低市场风险和政府管理难度。

众所周知，我国的医疗行业，无论是大医院还是小医院，无论是公立医院还是非公立医院，无论是城市医院还是农村医院，都普遍存在利用“医患信息不对称”，通过为患者提供“过度医疗”创收，侵害患者利益现象；同时利用“第三付费”机制，通过“医患合谋骗保”套取医保基金，侵害参保人、国家和企业利益现象。这些现象在成立了医联体（不论是紧密型还是松散型医联体）后，依然会不同程度存在，甚至还有可能出现如有的专家所担心的现象：医联体内的基层医院可能使用上级医院的医疗服务收费标准；基层医院还可能过度使用上级医院的昂贵药品和高精尖仪器；如果医保经办机构对医联体实行医保“总额预付”管理，当医联体的总额预付指标用完后，病人会遭遇医联体“两头堵”（即基层医院和县级医院均拒收病人）的困境。

在中央十八届三中全会后，国家加大了“三医”领域的“市场化”改革步伐（包括放开非公立医疗机构的药价限制等）。“市场化”可以打破“大锅饭”，通过竞争提高效率，给医改注入正能量。然而“市场化“也是一把双刃剑，它也会带来市场风险。因为市场所追求的目标是利益最大化，那么医院，尤其是民营医院，在开放的市场环境中，更有可能利用”医患信息不对称“和”第三方付费“两个特点，通过“过度医疗”和“医患合谋骗保”两种手段来实现利益最大化。如果政府拿不出合理、有效的防范措施，其结果必然是：谁敢于并善于利用这“两个特点”和“两种手段”创收，谁就能在市场竞争中立于不败之地；相反则被市场淘汰。如果医改“市场化”所带来结果只是“劣币驱逐良币“，那么中国医改依然不会成功。

那么，如何有效的防范上述问题？方法是将预防保健也纳入保险范畴，也就是将我国现在的医疗保险提升为健康保险（健康保险是世界发展趋势）。在此基础上，再将参保人（农村居民称“参合人“）的健康保险费用（包括门诊、住院及预防保健费用，甚至包括“社区健康养老服务”费用）按在该医联体“定点”的人头数（切勿误解为按“就诊”人头数，更不要曲解为“总额预付”）实行包干，费用超支不补，节余归医联体；同时允许参保人如对该医联体服务质量不满意，有定期（一般为一年，也可以适当延长时间）自由选择其它任何一家医联体或任何一家普通医院“定点”的权力，任何组织和个人不得干涉。参保人可在本人定点的医联体内免费享受预防保健服务，而且参保人的医疗保险和“社区健康养老服务”均可享受比其它未采用该管理方法的医联体或普通医院低很多的个人自费标准。该方法就是"四一三"健康保险模式。

该方法的意义在于：

1、能明显让患者减轻看病负担和提高服务质量。因“四一三”模式是让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力，那么医联体就会自觉控制“过度医疗”（包括滥用药和滥检查），那么也就不会出现如有的专家所担心的现象：基层医院会自觉合理执行收费标准，并自觉按“临床路径”合理用药和合理检查，而且不会推诿病人。医联体还能自觉控制“医患合谋骗保”行为，因而能在大幅度降低医疗和医保成本的同时提高医疗效果和服务质量。总之，能最有效地遏制医联体利用“两个特点”和“两种手段”违规创收行为，最大限度降低“市场化”所带来的风险。

2、能充分调动医联体自觉做好预防保健工作的积极性。同样是因"四一三"模式是让医联体自己“埋单”，为了让参保人少生病，从而让医联体获得更多的健康保险利润，医联体必然会积极、自觉地做好预防保健工作。这种积极性和自觉性还有助于落实国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号文件）精神，推动包括“社区健康养老服务”在内的健康服务业的发展（随着中国人口老龄化时代的到来，一对年轻夫妇，将承担众多【最多会有8位】体弱多病老人的疾病治疗和康复的繁重护理任务，这是普通家庭均无法承担的，因而搞好“社区健康养老服务”越来越显得极其重要）。

3、能留住更多的患者在农村基层首诊和康复。目前我国农村基层医生基本上都是在单位坐等居民上门就诊和健康咨询，而如果"四一三"模式让医联体自己“埋单”，为了让参保人少生病少花医联体的钱，那么医联体必然会要求基层医生主动上门做好居民，尤其是慢性病人的健康教育和预防保健工作。这样，不仅能提升当地居民的健康水平，而且能加深居民对基层医生的了解、信任和感情，进而将医生当成朋友，那么会有更多居民有病就首先找基层医生。

4、能推动更多医联体的建立。因为"四一三"模式是允许参保人有定期自由选择一家医联体或一家普通医院定点的权力，那么参保人必然更愿意选择由县级医院和众多基层服务网络组成的，看病更方便的医联体定点。为了吸引更多的参保人定点，从而获得更多的健康保险基金，必然会有更多具有技术优势的县级医院和具有区位优势的农村基层医院主动联姻，通过抱团做强做大。

5、让政府少为医改而纠结。具体表现在：一是不再为如何制定医保和基药目录而纠结。现在的医保和基药目录是既不能宽又不能窄：宽则导致药品滥用，不仅增加医保基金的风险，而且增加患者负担；窄则会给医院和患者带来用药不便，也会增加患者看病负担（正因为基层医院的目录过窄，患者不得不走更远的路，花更多的钱去上级医院看病取药）；同时在政府确定医保和基药目录过程中，也容易滋生腐败（如前不久媒体报道的广东基药目录增补受贿窝案）。如果"四一三"模式让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力，那么医联体必然会自觉合理用药，政府则完全可以放宽对医保和基药目录的限制，甚至可将医保和基药目录合二为一。至少医联体内的基层医院和县级医院可享受同样的用药目录医保报销待遇。二是不再为控制药价而纠结。现在政府对药价控制是松也不行紧也不行：松则容易导致药价虚高，让患者不堪重负；而紧则会让许多低价好药，甚至是救命药从市场上消失，让不少患者无药可用。如果"四一三"模式让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力，那么医联体必然会自觉为药品合理定价，政府则完全可以像对非公立医院一样，放宽，甚至放开公立医联体的药价限制。如果政府能放宽对医保和基药目录及其价格的限制，药品生产和经营企业就不会不惜代价向政府部门公关，那么就不会出现类似重庆的调整医保目录和广东的增补基药目录等腐败窝案。如果政府能放宽对医保和基药目录及其价格的限制，还能消除医联体内基层医院与县级医院之间报销药品目录数量不同等政策待遇的差异，就会有更多的农村患者愿意选择在农村基层医院首诊和康复。

四、改财政“供需兼投”为“集中投需方”，增强农村基层公立医院靠大靠强的内在动力。

应当说，媒体所报道的“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”现象，这是对我国现在不当医改投资方式的嘲弄。为何“国家的钱向下走，而病人却向上涌”？原因是多方面的，但其中一个重要原因是：政府对公立基层医院实行财政基本“包养”（即人员工资、医疗设备、基本建设均由政府投资）政策，换来的必然是“干多干少、干好干坏一个样”的“大锅饭”机制，医务人员的工作积极性不高。虽然有所谓的政府“绩效考核”，但这种考核方式就像当年计划经济年代的农村生产队给人民公社社员“评工分”一样，调动工作积极性的作用极其有限。因而有媒体报道，有乡镇卫生院，过去是几个医生在门口等一个病人，而现在是病人上门医生却躲起来，稍难一点的病就向上级医院推诿。这种现象在全国普遍存在。

至于为何“国家的钱向下走，医生也向上涌”？同样与政府对基层医院的“包养”政策有关，因为虽然医疗技术水平不高的医务人员安于过“温饱型”的“大锅饭”日子，可是绝大多数医疗技术水平高的医务人员却不然，为了能实现自身价值，也为了过上更加体面的生活，只要有机会就会通过跳槽来摆脱现状。

如果这种政府“包养”政策不变，许多（尤其是当地财政条件较好的）农村公立基层医院对加入医联体不会有太大兴趣，即便加入了医联体，工作同样不会有积极性。

如果将政府医改投资集中用于帮助农村居民提高健康保险（包括治病、防病和社区健康养老服务等）水平（只有提高全民的健康保险水平才能真正体现医疗卫生服务的公益性），所有医院（无论是县级医院还是农村基层医院，无论是公立医院还是非公立医院）都只能通过为参保人提供质优价廉的健康保险服务吸收健康保险基金生存和发展。为了生存和发展，许多农村基层医院（包括公立和非公立的）就会利用自己的区位优势，主动与县级医院联姻，通过靠大靠强来增强自己抵御市场风险的能力。这样，必然会有更多的农村基层医院不仅愿意加入医联体，而且会在医联体内认真完成好自己所承担的任务。应当说，建立医联体，利用医院自身内在动力要比政府用行政手段“拉郎配”方式要有力有效得多。

如果政府改变对农村公立基层医院的“包养”政策，破除“大锅饭”机制，真正让基层医务人员人尽其才，多劳多得、优绩优酬；加之医联体内部再出台向基层医院倾斜的物质和精神（包括薪酬、升职和晋级等）鼓励措施，就会吸引更多的医疗技术人才和管理人才自愿留在基层工作，甚至还可吸引医联体内和社会上的人才主动要求到农村基层医院工作。

考虑到即使国家采纳将财政“供需兼投”变为“集中投需方”的建议，而实施这一建议也会有个过程，因而在过渡期间内，可在建立县域医联体后，政府对公立医联体内各成员单位的补贴来源和标准不变，只是这些资金的使用和绩效考核方式有所改变：由现在政府直接对各医院（包括县级医院和基层医院）投资和考核，改为通过医联体根据各成员单位实际需要统筹安排政府投资（包括基本建设和医疗设备购置等），对大额资金投入政府应有监督权，各成员单位职工的工资和奖金标准由医联体通过岗位绩效考核后确定。总之，必须严禁吃“大锅饭”。需要强调的是，在公立医联体有财政直补待遇期间，非公立医联体也应享有同样待遇，否则就不是在一条起跑线上，无法实现公平、公正竞争。在经历一定过渡期后，财政“供需兼投”应完全过渡到“集中投需方”。

当政府不直接投资办医院了，那么政府就能把更多的时间和精力从“办”医院转移到“管”医院上来。政府的责任除逐步加大健康保险投资力度外，就是监督所有医院的服务质量，协调医、患、保的关系，防止医联体独家垄断。

五、医联体不仅“重视”而且必须“懂得”成本与质量控制，用“三个现代化”让医联体用更低的服务成本，为参保人提供更好的健康保险服务质量。

长期以来，由于垄断我国医疗市场的公立医院绝大多数由政府举办（尤其是公立基层医院由财政基本“包养”），因而即使服务成本再高、服务质量再差也没有破产倒闭的风险；加之医保管理方法不科学，导致医院的医疗成本越高（如越是滥开药、滥检查）、医疗效果越差（如住院时间越长、门诊次数越多），那么医院的经济收入越丰厚，医院也就越兴旺发达。这是导致我国绝大多数医院不重视成本与质量（只要不出医疗事故）控制的两个根本原因。由于有这两个原因，医院也不重视精通成本与质量控制的管理人才的培养和使用。

如果让所有县域医联体（包括公立和非公立）及其成员单位都成为独立承担市场风险的法人实体，加之再创新健康保险管理方法，让医联体在自己“点菜”自己“埋单” 的同时让参保人有自由选择“定点”的权力，那么医联体对成本与质量控制的态度必然会有180度的转弯：由“不重视”变为“高度重视”。当然，仅有“重视”还不够，还必须“懂得”。也就是医联体不仅“重视”，而且必须“懂得”如何实行成本与质量控制。

那么，县域医联体如何实行合理、有效的成本与质量控制？这有医疗技术方面的知识，更有医院管理方面的知识。就医院管理而言，笔者认为，医联体必须“懂得”以下“三个现代化”：

一是必须“懂得”现代化管理制度的建立和完善。医联体应借鉴现代企业管制制度，建立法人治理结构，并建立和完善新型用人和分配等各项规章制度。

二是必须“懂得”现代化管理人才的培养和使用。除政府应建立独立的医院管理人才职称体系及其配套薪酬制度，公立医联体的高层管理人员应改现有的党委、政府“任命制”为向社会公开“竞聘制”，逐步建立医院管理职业经理人制度外；医联体应对医院管理人员，尤其是高层管理人员的聘用必须要有医院管理学历和职称要求。医联体还应创造条件鼓励医院管理人员，尤其是高层管理人员自觉学习管理知识，并接受系统的专业知识的教育和培训。

三是必须“懂得”现代化信息技术的开发和利用。医联体应根据自身条件，在健康教育，防病信息发布，远程会诊与查房，视频教学，双向转诊，医疗、药品、财务管理，医疗服务成本与质量信息采集与处理，参保人对医务人员服务质量进行评价等方面，开发和应用先进的信息技术，用更低的运行成本，为农村居民提供更好的服务效果。

掌握和应用“三个现代化”，对于比普通医院规模更大、管理层级更多的医联体而言，显得更加重要。

除了上述五项建议外，还有一项至关重要的建议：必须切实落实中央十八届三中全会精神，树立由市场配置资源的观念，转变政府职能，实行管办分离，否则即便有再多、更好的其它措施都无济于事，无论是县级公立医院综合改革，还是建立县域医联体，都无法达到预期目标。

综上所述，只有让县域医联体做到：既“联体”又“联心” + 运用科学健保管理方法 + 运用科学财政投资方式 + 用“鲶鱼效应”打破垄断 + 用“三个现代化”降低成本提高质量 + 强化市场配置资源意识（六项措施缺一不可），才能建成、建好县域“四合一”医联体，也只有建好县域“四合一”医联体，才能促进县级公立医院综合改革，才能让广大农村居民看病真正不贵不难。

也许有人觉得，县域“四合一”医联体虽好，但实施起来非常难。不过笔者认为，从理论上分析，实施并不难。理由是：

第一，建县域“四合一”医联体的设想完全符合国家推行县级公立医院综合改革的基本精神。

笔者提出建立县域“四合一“医联体的设想是完全符合国办发〔2012〕33号文件和国卫体改发〔2014〕12号文件基本精神的。

首先，两者的目的一致：都是以解决农村居民看病贵、看病难为出发点和落脚点。

其次，两者总体要求一致：都是“按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则”；都是“更加注重改革的系统性、整体性和协同性，更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设，更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一。”

再次，两者的任务一致：都需要“统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等”以及“建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”。

而不同的只是：前者更注重发挥市场机制的作用，而后者更偏重依靠行政力量。

第二，建“四合一”医联体在农村比在城市的体制障碍要小得多，因而操作起来要容易得多。主要体现在：

1，因“四合一”医联体需要建立“让众多基层医院与大医院成为“一家人”缓解看病难的机制“，这需要整合现有医疗卫生资源，如果在城市，其大小公立医院的产权所有者，不仅有市政府和区（县）政府，还有学校、部队及国有企业，因各自的利益诉求不同，很难统一思想；而在农村的大小公立医院产权所有者基本上只有一家——县政府，只需县委、县政府作出决定即可。

2，因“四合一”医联体需要建立“让医联体自己‘点菜’自己‘埋单’缓解看病贵的机制“，这不仅涉及卫生制度创新，还要涉及医保制度创新。如果在城市，卫生由各级卫计部门主管，而医保由各级人社部门主管，要想协调、统一两者的意见难度很大。而在农村，卫生和新农合均由县卫计部门一家主管，自然不存在扯皮问题。农村虽然也有城镇职工和居民医保，但人数和业务量很少，如果当地卫计与人社部门意见难统一，这部分人群即便暂不纳入试点范围，也无碍大局。

3，因“四合一”医联体需要建立“让医联体的防病与治病融为一体进一步缓解看病难、看病贵的机制”，这需要将预防保健也纳入保险范畴，如果在城市，医疗保险（即治病）均由各级人社部门主管，而预防保健（即防病）却由各级卫计部门主管，要统一两个部门的意见同样会有较大难度；而如果在农村，新农合和预防保健均由县卫计部门一家主管，也不存在两者扯皮问题。

由上可知，理顺现有“两医“（即医疗、医保）政府管理体制，不只是建成和建好“四合一”医联体的重要条件，也是我国公立医院改革改革，乃至整个医改成败的关键因素。如果能通过建县域“四合一“医联体试点，成功推动我国县级公立医院综合改革，并最后促进全国公立医院综合改革，让全国十数亿城乡居民看病真正不贵不难，那么解决“三保合一”后的归属难题就会有更加可靠的理论和事实依据。

注：本文与《当前医联体面临的难题如何化解：用市场配置资源建“四合一”医联体》的内容虽然基本雷同，但是角度不同。