社区卫生服务与“413”医保模式 ──我国社区卫生服务的难点与对策研究

“四合一”医共体系列文章之一

原文发表时间：2004年4月

内容提要：作者在这篇文章中提出了建立大医院与社区医疗卫生机构 “利益共同体”的概念和设想。由于“413”模式能加速医疗集团的建立和发展，在医疗集团内，社区卫生服务机构与其它大、中综合性医院及专科医院同属医疗集团的下属单位，加之医保费用和公共卫生经费也按人头包干给了医疗集团，那么社区卫生服务机构与本医疗集团内的其它医院，就是利益的共同体。为了大家的共同利益，必然会在医疗集团的统一指挥和协调下，充分利用集团各种医疗机构的优势(如大、中综合性医院的技术、设备优势，专科医院的专科优势，社区卫生服务机构的区位优势)，各尽所能，并建立健全双向转诊制度和技术培训制度，只有这样才能真正做到“小病进社区，大病进医院”，才能最大限度提高卫生资源的利用率。

有研究表明，在我国省、市大医院病例中，门诊有64.8%可以在社区基层解决，住院慢性病有76%可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾。如能实现病人的合理分流，则可以节省40%的医疗费用。还有资料显示，在1000人中，约750人存在健康问题，其中仅1人需要住大医院，5人需要接受专科治疗，约250人可由社区卫生服务来解决他们的健康问题。世界卫生组织也认为，80%门诊患者应先在社区卫生服务机构得到照顾。以上数据表明，社区卫生服务有着相当大的发展空间，加之社区卫生服务机构与大中医院相比，又具有方便、经济的优势，因而社区卫生服务越来越被国家所重视。自1996年全国卫生工作会议后，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生网络。”此后国家一些相关部门先后联合颁发了一系列文件。社区卫生服务现已引起了各级党政组织及相关部门的重视，也被全社会所关注。

然而，尽管我国近几年的社区卫生服务得到了较快发展，但各地发展很不平衡，尤其是在如何真正按照国家要求，把社区卫生服务机构办成融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体，实现有效、经济、方便、综合、连续卫生服务目标，促进社区卫生服务健康发展，仍面临着不少难点，这些难点主要体现在以下主要矛盾上：

1、社区卫生服务技术和资金不足与城市卫生资源总体过剩的矛盾。组建社区卫生服务机构，开展社区卫生服务，需要大量的人力、物力、资金投入，而我国普遍面临的现实情况是：一方面全国许多地方尤其是经济欠发达地区政府财力有限，对现有卫生经费的投入本来就不足，如再增加对社区卫生服务经费的投入更是力不从心，因而不少城市的对社区卫生服务的经费补偿政策难以落实到位，同时有些城市的社区卫生服务机构技术力量薄弱，即使是技术力量相对较强的山东省，2001年的社区卫生技术人员有48.5%仅为中专学历，52%只有初级技术职称，这严重制约着社区卫生服务的发展；而另一方面，城市卫生资源总体过剩。有资料显示，除省级医院及较大城市的中心医院外，大部分医院的床位使用率为50%左右，因而大量人才、设备、床位被闲置。从理论上讲，这完全可以通过医疗机构改革，将大、中医院过剩的资源向社区卫生服务机构转移。然而，多年的实践证明，要想通过政府行政手段来精简和分流现有的医疗机构和人员，难度相当之大。主要原因：一是政府下不了决心。如哪些医院要撤、要并，哪些人员要精简和分流，政府往往感到非常棘手，弄不好，政府就要承担影响社会稳定的责任和风险。所以医院减员增效喊了多少年，一直只听打雷，不见下雨，收效甚微。二是医院不愿意。我国目前医院仍然是以公立为主，如对医院进行撤、并，这会让许多医院负责人失去现有的领导地位；如对现有的医院员工进行精简和分流，社区卫生服务机构前景如何，大家心中都没有底，谁去谁留，医院领导也很为难。所以只要医院能通过一些合理和不合理的途径创收，加之政府适当经费补贴，能勉强度日，医院就会以种种理由要求政府“维持现状”。在这种情况下，社区卫生服务投入不足与卫生资源总体过剩的矛盾就很难得到解决。

2、社区卫生服务机构在重视社会效益与经济效益之间的矛盾。国家要求社区卫生服务机构应具有医疗、康复、预防、保健、健康教育等多重服务功能。在这些服务功能中，医疗、康复是有偿服务，可由社区卫生服务机构向患者和当地医保部门(有些城市已把社会医疗保险范围扩大到了城市居民)收费，因而它可给社区卫生服务机构带来经济效益；而预防、保健、健康教育一般是无偿的，其费用只能由当地政府给予适当的固定补贴，由社区卫生服务机构向居民提供免费服务，因而更强调社会效益。在这种情况下，对社区卫生服务机构来说，社会效益与经济效益之间两者是矛盾的：预防、保健、健康教育工作做得越好，给社区卫生服务机构不仅不能带来经济效益，而且还会减少经济收益。因为：一是进行预防、保健、健康教育服务需要投入，服务工作做得越多，费用支出越大；二是如果搞好了预防、保健、健康教育服务，居民生病的少了，社区卫生服务机构的医疗和康复的收入就少了。这样，社区卫生服务机构为了自身的生存和发展，必然更注重经济效益，而忽略社会效益，尤其是一些由私人诊所改造而成的社区卫生服务机构，尤其是在政府公共卫生经费补偿机制不到位的情况下，更会使社区卫生服务机构偏离社区卫生服务的正确方向。

3、实行双向转诊与大小医疗机构互相争病人资源的矛盾。为了合理分配病人资源和科学利用卫生资源，要求“小病在社区、大病在医院”，实行双向转诊。也就是说，一般常见、多发的小病先在社区卫生服务机构治疗，如果是大病则转向二甚至三级大医院治疗。而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构。然而现实情况是：一方面是我国城市卫生资源总体过剩，除一些大城市的名牌大医院外，一般不存在看病难和住院难问题，为获得更多的医药利润，谁也不愿意把病人资源让给别人，所以即使是本不该由二、三级医院收治的病人也不会转给社区卫生服务机构；而另一方面，由于大医院觉得社区卫生服务机构是跟他们“争饭吃”，因而大医院也就不愿在医疗技术和设备上给社区卫生服务机构更多的帮助和支持。由于社区卫生服务机构缺少大医院医疗技术和设施的支撑，一般情况下，病人不愿也不放心在社区卫生服务机构接受治疗。在这种情况下，实现双向转诊，对于许多社区卫生服务机构来说，仅仅是一种美好愿望而已。

那么，如何才能化解上述三大矛盾，笔者联想到去年四月在北京，由科技部组织国家四部委(社会保障、卫生、体改、科技)及相关部门和单位(国务院发展研究中心、国家中医药管理局、中华医学会医疗保险分会、中国改革基金会等)的专家评审通过的国家软科学研究成果---“413”医疗保险模式，或许能破解这一难题。

“413”医保模式(以下简称“413”)的主要作法：1、将参保人的医保费用和责任按人头包干给定点医疗医院(或医疗集团，下同)，费用超支不补，结余归医院。因而在具体操作上对医院实行四定（即定就诊医院、定医保费用、定医疗质量、定医院定点人数规模）。这样做的目的是让医院给参保患者看病主要花医院自己的钱，促使医院不该花的钱决不去乱花。二是允许参保人如对定点医院医疗服务质量不满意，可定期另选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。这样做的目的是让医院注重医疗服务质量，该花的钱医院也必须得花。三是参保人就诊由定点医院、患者本人和医保机构（或政府）三方共同支付费用。由医院出大头、患者本人出小头、由医保机构（或政府）支付特殊费用(特殊费用指大规模传染病或自然灾害导致参保者群体致病致伤，定点医院无力承受的费用)。这样做的目的是让参保人看得起病的同时也要有费用意识，让定点医院在增强费用意识的同时又不至于因无力抗拒的外部原因将医院压垮。四是施行大小多少配套措施 (一大：把医院做强的同时做大；二小：缩小患者自负费用比例、缩小自费药品目录范围；五多：多种不同人群参保、多种不同标准的缴费和保障水平、多种筹资方式、有更多非公立医疗机构参与竞争，在有效控制医疗资源浪费和流失的同时，政府要对医疗机构有更多的支持和帮助；一少：少将医务人员的奖金与处方额挂钩)。以上四条形成了“413”的完整体系，四者缺一不可。在以上“413”的作法中有三条措施对发展社区卫生服务最为重要：一是将医保费用和责任按人头包干给定点医疗机构；二是允许参保人定期自由选择自己满意的医疗机构定点；三是通过“413”机制的作用，尽快把医院做大做强，加速医院的集团化。

在上述四条措施的作用下，我国社区卫生服务的诸多困难和矛盾也许就迎刃而解了。具体体现在：

1、变政府重复投入为现有资源的优化重组和充分利用。由于“413”是按人头将医保费用和医保责任包干给定点医院，同时又允许参保人自由选择医院定点，这样，参保人就会在较短时期内集中在全市几家医疗服务条件和质量最好的医院定点(在合肥和九江采用“413”的第一年有80-90%的参保人集中在全市几家医疗服务条件和质量最好大医院)，而那些医疗服务条件和质量差的医疗机构定点的则很少，有的甚至无人问津。这样就可能会：住院出现前者有病人缺病床，而后者有病床则缺病人；门诊也会出现前者“吃不了”，后者“吃不饱”的现象。前者为了自身发展的需要，后者为了自身生存的需要，双方会很快走到一起来，通过兼并和收购等方式，必然会在一个城市和地区(尤其是在省会以上的大城市)组建若干个由不同区域、不同规模、不同专科、不同等级的医疗机构组成医疗集团。在医疗集团内，大型的综合医院就是集团的龙头，而实力较差的中小社会医院和企业职工医院等就可就地改造成社区卫生服务机构。这种医疗集团发展到一定程度，也可能会像电讯业中的集团公司一样，网点向下可深入到城市社区、县城甚至乡镇，往上可以跨市、跨地区。这种通过市场的力量组建的医疗集团，要比政府用行政手段组建医疗集团的力度要大得多，因为它无需政府领导反复做医疗机构的思想动员工作，而是由医疗机构为了自身的生存和发展自觉作出的必然选择。正是医疗机构的这种选择，才能促进卫生资源的优化重组，盘活医疗机构中的过剩资源，从而避免政府在社区卫生服务机构组建中不必要的重复投入。

2、变重治轻防为防重于治。在未采用“413”时，社区卫生服务机构主要是靠治病创收来维持自身的生存和发展，因而，社区卫生服务机构必然更注重治病，而忽略防病。而在采用“413”后，由于“413”是将医保费用按人头包干给医保定点医疗集团，费用超支不补，结余归医疗集团。这样参加医疗保险的居民看病主要是花医疗集团自己的钱，同时，如果政府还把用于预防、保健、健康教育等的公共卫生经费的补贴也包干给医疗集团，那么作为医疗集团下属的社区卫生服务机构必然会自觉按照医疗集团的要求，不仅要做好居民医疗和康复服务，而且更会自觉做好居民的预防、保健、健康教育等服务工作，以便让参保居民增强体质，少生病，少住院，少花医疗集团的钱。这样社区卫生服务中的社会效益与经济效益两者就可以完全统一起来。

3、变竞争对手为利益共同体。在未采用“413”时，因在卫生资源总体过剩的情况下，大中小医院之间、社会医院与企业职工医院之间、中央企业医院与地方企业医院之间、综合医院与专科医院之间都在“争饭吃”，而社区卫生服务机构就其技术和设备条件根本无法与其它医院竞争。而在采用“413”后，实现了医疗集团化，在医疗集团内，社区卫生服务机构与其它大、中综合性医院及专科医院同属医疗集团的下属单位，加之医保费用和公共卫生经费也按人头包干给了医疗集团，那么社区卫生服务机构与本医疗集团内的其它医院，就是利益的共同体。为了大家的共同利益，必然会在医疗集团的统一指挥和协调下，充分利用集团各种医疗机构的优势(如大、中综合性医院的技术、设备优势，专科医院的专科优势，社区卫生服务机构的区位优势)，各尽所能，并建立健全双向转诊制度和技术培训制度，只有这样才能真正做到“小病进社区，大病进医院”，才能最大限度提高卫生资源的利用率。

4、变政府作规划为由市场来选择。采用“413”后，医保定点医疗集团下属的社区卫生服务机构的工作质量可以由政府有关部门进行监管，而具体地点可由医疗集团根据当地参保居民的人数等情况自己来选定。要像有些城市设立药店一样，不应有距离要求，应允许在居民区的同一地段同时设立由多个不同医疗集团管辖的社区卫生服务机构。居民应有就近定期重新选择自己满意的社区卫生服务机构的自由(居民接受社区卫生服务与接受医疗保险服务应为同一医疗集团)，鼓励社区卫生服务机构之间展开竞争，从而让劣者淘汰、适者生存、优者发展。

5、变普通社区诊所为真正的“守门人”。在未采用“413”时，社区卫生服务机构主要是通过给居民就诊创收，因而他们不仅希望前来就诊的人越多越好，而且还希望就诊时发生的费用越多越好。如果他们是医保定点机构，必然会增加医保经办机构的医保基金的支出。那么，这样的社区卫生服务机构不可能成为医保机构的“守门人”，而只能发挥一个普通诊所的作用。而当采用“413”后，因是把医保费用连同公共卫生经费按人头包干给了整个医疗集团，这样，社区居民看病花的是医疗集团的钱，那么医疗集团必然会要求自己下属的社区卫生服务机构认真管好费用，当好“守门人”：第一，积极做好预防、保健和健康教育工作，让居民少生病，少花医疗集团的钱；第二，一旦生了病，社区卫生服务机构必须尽快将患者的病治好，尽量避免小病拖大再转向二、三级医院花更多的钱；第三，患者在社区卫生服务机构治疗期间必须注意节约，控制浪费，不该花的钱决不能乱花。当然，该花的钱，集团领导也会让社区卫生服务机构花，因为如果该花的钱也不让花，社区卫生服务质量不能让居民满意，那么居民就会选择其它医疗集团的社区卫生服务机构定点。

综上所述，如果采用“413”，可让社区卫生服务实现四赢：一是让居民提高健康水平，减轻看病负担；二是让医院分流富余人员，优化资源配置；三是让政府减轻投资压力，稳定社会环境；四是让卫生和医保管理部门提高工作效率，降低管理成本。