读书 | 《精益医院》（三）：关于浪费

实施精益主要是解决医院日常运行中普遍存在的浪费和错误这两个问题。浪费和错误的成因是比较接近的，而前者更容易被忽视，同时在作者看来，错误就是浪费的一种表现。因而本章主要讨论浪费的问题。

浪费和价值

在精益的理论体系里提到的“浪费”，和我们日常的理解不大一样，指的是“那些反复出现的、干扰日常工作和患者护理的问题与纷扰”。这个概念不是那么直观，我的理解是，开展任何没有价值或者没有必要的活动都是浪费。浪费是我们需要想办法消除的行为，通过消除浪费，实现降低成本、增加服务、提高质量和员工满意度的目的。据统计，有些医院护士对患者进行直接护理的时间只占到30%，大部分时间都是在做无用功，经过精益改良的医院这个比例可以达到90%。避免浪费或者减少浪费的核心是只开展“有价值”和“有必要”的活动。

在这里要提另外一个非常重要的术语——“价值”，看到这个词儿笔者感到非常欣慰，在此之前，似乎只有财务人员需要有“价值”概念，在作者看来，所有的员工和管理者都必须具备“价值”理念（我们日常提到的成本管控，只有以“价值”理念为引导才算管到点子上，而不是小打小闹事倍功半）。关于“价值”的理解，有几个要点。

第一，活动和行为有没有“价值”，要看能否实现“患者”的核心需求。患者来到医院固然希望得到安全、高效的医疗服务，但他最核心的需求并不在于此，而是三个目的：继续生存和恢复健康，尽快回归正常生活以及疗效的持久性。因此，高层次的价值应该是“成功康复出院的病人与病人护理的总支出之间的比例” （这个视角很有意义，从医院的角度、从医疗体系的角度去引申思考可以得出医改的正确路径和系统设计）。

第二，活动和行为有没有“价值”，要从患者的角度看。作为流程中的活动，有没有价值可以从下一环节接收者的视角看，以保证整个流程的效率，但是，内部员工的视角必须和终端患者的视角保持一致。例如，病理切片被送到实验室，病理医生必须同时考虑诊断医生的需求（有特定的信息表达要求和质量标准）和患者的需求（发送时间、报告的通俗性）。不论物资还是服务，流程内的活动实施都应该是从患者端传导拉动过来的。

第三，活动和行为有没有“价值”，或者说“价值”高低，要考虑“时间”这个要素。因为，它内含了人力成本和其他资源的机会成本，还有病人的体验。例如，给病人做X光检查是有价值的，但因为安排不科学患者多余的等待是没有价值的，同时放疗科医生因为胶片没有按时送达而等待也是没有价值的。

第四，从患者的核心需求出发，医院所有的行为和活动可以分为三种：增值活动、非增值必要活动、非增值浪费活动。增值活动是指对患者健康改善有帮助的活动，要满足三点：患者愿意买单，能帮助患者改善健康状况或者离出院更近了一步，整个流程的活动都没有出现差错。非增值必要活动是指对病人健康改善没有帮助但是要开展诊疗活动却是必须的步骤。例如，病人为了拍胸片在护工的帮助下从病房移动到放射科，这对病情没有任何帮助，但如果不移动就没办法拍片。非增值浪费活动指的是既对病人健康恢复没有意义又不是必要活动。

根据这个分类可以看出，精益建设的内容就是取消非增值浪费活动，尽量改善非增值必要活动（例如通过科学的建筑设计减少患者和医务人员不必要的移动）。

浪费的类型

作者借鉴制造业的分类，把医院的浪费分为8种类型。

第一种，缺陷浪费。指从源头上出现错误的活动。例如，护士把甲病人的要交给乙病人服用，一个环节的失误使得整个流程上的活动包括医生的开具医嘱、药师的配药等活动都成为浪费。

第二种，过剩浪费。指物资和服务过度提供或者过早提供。例如，药品因为过早配送而被退回。因为支付方式是按诊疗量而不是诊疗效果造成的检查过度也属于浪费。

第三种，移动浪费。指患者在诊疗过程中的过量移动。例如，病人到一楼抽血、到二楼拍片、到另外一个楼做放疗，带来了大量的院内移动。原因既可能是楼宇设计上的不合理，也可能是各种检查预约的不科学。

第四种，等待浪费。包括患者的等待和员工的等待。例如，让病人在手术室过长的等待，没有以病人为本来考虑安排。例如，因为工作量不均衡，周一检查病人等待时间长，而周五员工空闲的时间多。

第五种，库存浪费。库存不合理造成的浪费，包括库存过高浪费空间和成本，库存过低导致额外的行动和浪费。

第六种，行动浪费。指员工方面多付出的劳动量。究其原因是布局不当或者工作负担过重。

第七种，流程过剩浪费。也叫过程浪费，指工作超过了患者需要的质量要求或者所做的工作非必要。例如，在流程中的各个岗位对同一工作内容采取互相矛盾的操作，造成时间和资源上的浪费。

第八种，人才浪费。指未充分发挥员工的才智。例如，不合适的岗位配置，没有对员工进行必要的激励。

从成因和纠正难度上来看，浪费包括三个层面：环节上的、流程上的、体系上的。环节上的浪费包括无效操作、操作失误、操作低效等，往往是因为员工教育和培训不够、岗位说明不明确造成的。流程上的浪费往往是流程设计不科学、岗位之间分工不明确、工作之间信息传递不够不及时、工作协同不够造成的。体系上的原因包括组织设置不合理、权责设计不对等、制度规定不全面不合理、医院文化不明确、正能量引导不够等。环节上的浪费比较容易纠正，流程上的浪费需要医院层面有专门的人员持续关注来协同才有较好的效果，体系造成的浪费在短期内往往难以有大的改变。