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第22篇海外研修报告《德国学习》

2017-03-20
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海外医学TEMC&BHGF

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在国际应急管理学会医学委员会(TEMC)协调和帮助下,我于2016年06月初飞往欧洲心脏——德国,进行为期三个月的临床交流学习。


德国约瑟夫基金会兄弟医院进修学习总结

淄博市第七人民医院手外科 孙军

专科医生赴德国研修项目 第十期

通过国际应急管理学会医学委员会(TEMC)和山东省淄博市卫计委联合组织的培训考试,在山东省淄博市第七人民医院(淄博市骨科医院)的领导、同事们大力支持、TEMC的协调和帮助下,我于2016年06月初飞往欧洲心脏——德国,进行为期三个月的临床交流学习。在这三个月的学习期间,体会到德国发达的经济与优美的环境和谐统一;社会保障体系完善;公共交通便捷。德国人具有良好的个人修养,举手投足显示出礼貌、文雅。德国医院具备高精尖的设备及先进的技术,德国医师对待工作一丝不苟、认真严谨。生活中的方方面面,处处展现出德国人的严谨、实在、勤奋、准时、严肃、认真、整洁、守法。这些都给我留下了深刻的印象。

行前会议,授予徽章

一、城市、医院及科室介绍

我所学习的约瑟夫兄弟基金会医院坐落在帕德博恩 (Paderborn)。帕德博恩属德国人口最稠密的州:北莱茵-威斯特法伦州,人口一千七百万。帕德博恩人口十三万四千,其中一万是外籍居民(9.8%)。它是德国一座古老的城市,其历史可以上溯到1200年前。帕德博恩自1929年以来就是红衣主教的所在地,做为精神生活的中心它的影响已经不仅限于东威斯特法伦州之内了。1641年这里建立了威斯特法伦州第一所大学并只设有神学系。1972年这个有大学传统的城市又建立了一所新的大学:帕德博恩综合大学。帕德博恩与法国的雷曼斯市结为友好城市是有很悠久的历史的,这要追溯公元836年,即圣理玻利的舍利被传至此,它们也是在欧洲最古老的友好城市。每年两度的Libori节分别在七月和十月举行,各持续十天。有萨克森皇室血统的麦恩维尔克主教十一世纪时主张兴建了一系列建筑,如新的大教堂,阿布丁霍夫修道院及巴图录毛斯礼拜堂,至今人们还能从新建的凯萨普法茨了解到帕德博恩在几百年的帝国政治中占有何等重要的地位,一千两百年前帕德博恩已经达到现在老城的规模,由于当时的经济兴旺发达,使得帕德博恩早在1295年就成为汉莎成员了。十六世纪时宗教改革开始波及到帕德博恩的城堡,但直到1570年市议会仍是路德教派占主导地位。十七世纪初福俞斯特恩堡的迪特里希大主教实行了彻底的宗教改革,他在城中安排了许多天主教派的亲信,在他的领导下威斯特法伦州第一所大学成立了,在迪特里希统治时期还建起了市政厅,和保存至今的威色勒恩奈桑斯风格的神像。三十年战争期间(1618-1648)帕德博恩受到严重破坏,经济上也遭受了很大打击,人口大大减少,尽管如此,这之后的一段时期中,帕市仍修建了许多有代表性的巴络克式的建筑,今天在这些建筑上依然能显现出城市的风貌。十九世纪由普鲁士管辖的帕市经济繁荣起来,人口翻了五番达到两万五千人,它拥有两个铁路修配厂并成为了当时的军队驻扎地。二次大战的轰炸将帕德博恩的百分之八十夷为平地。1975年英国的玻尔敦/朗切西尔成为帕市的第二个友好城市,继而1988年美国的贝尔勒维勒第三个与帕市联姻,这之后的几年中又有西班牙、波兰及匈牙利的一些城市与帕德博恩喜结连理。提起Paderborn(帕德博恩)这个名字,还得从全德最短的Pader河谈起,它全长八华里,最后汇入漓波河,Born是泉的意思。帕德博恩有泉二百处之多,即使在十冬腊月也不会结冰。这座古城正在不断焕发出新的活力,如在业余生活和文化活动方面,这座充满活力城市能成为整个地区的科学和文化中心,帕德博恩大学是功不可没的。

帕德博恩大教堂

我们住的公寓及周围环境

约瑟夫基金会兄弟医院  

【医院历史】约瑟夫基金会兄弟医院成立于1902年,位于德国帕达博恩市,由玛丽亚希勒夫兄弟建立。后Krankenhausfortführung兄弟接手医院,并出资建设。经过无数次翻新和重建,近年来德国帕达博恩约瑟夫基金会兄弟医院逐渐发展成一个现代的综合性医院。

【医院简介】该院由医院部和护理部两部分组成,建于1902年,年住院病人有18000例,门诊接待24000例,是哥廷根医科大学教学实习基地,它坐落在德国帕达博恩市中心,设有外科、内科、五官科、核医疗放射科、骨科、放射科、泌尿科、胸外科、妇科、血液科等14个科室和治疗与研究中心。许多领域达到国际先进水平。

【最佳领域】泌尿系统、前列腺、外科和骨科关节置换术(如腕关节)。该院骨科分为三个不同的部门,分别是手、创伤外科,关节外科,脊柱外科。骨科技术领先、设备齐全、流程规范、无菌观念极强。关节外科的髋、膝、肩关节置换、关节镜手术数量多,大都采用微创技术:如膝关节单髁置换,Superpath小切口微创髋关节置换、肩袖损伤关节镜下修复术、肩峰撞击征关节镜治疗等,还有高难度的关节翻修手术等。脊柱外科的机器人手术、椎管减压的显微镜手术、经皮置钉内固定、多椎体成型术等均体现了脊柱治疗的微创理念。手外科及创伤外科的显微镜技术、皮瓣技术、肱骨近端及股骨粗隆间骨折的髓内钉技术也都体现出微创理念。手外科、创伤外科的学科带头人Dr.med.Wilhelm Dée 是德国非常出名的手外科、创伤外科专家。

帕德博恩约瑟夫兄弟基金会医院

二、德国的医师制度和医疗保险制度

医学院毕业后德国的医师必须要经过培训阶段,才能取得专科医师资格。在医院里德国的医师分为以下几个级别:1.主任医师(Chefarzt)每个科室只有一个,是科室的唯一负责人,也是科室的学术权威和管理者。德国医院的医师没有分组,主任医师对科室的一切事情有决定权,甚至包括每天的手术病人和手术医师的安排。主任医师也看门诊和进行手术,主要是疑难复杂病例手术和翻修手术,另外还有商业保险病人的点名手术。部分科室的主任医师在医科大学有科研教学或培养研究生的任务,可以被聘为教授。每个科室有一定数量的秘书,秘书在主任的授权下负责科室的内外事物。约瑟夫兄弟基金会医院骨科各有一个科室秘书,负责科室的医师工作排班,教学,门诊及手术安排,主刀的手术记录整理及打印等。2.中级医师(Oberarzte),技术水平相当于国内的高年资主治医师或副主任医师,均可独当一面为主刀,是科室手术的主力。3.普通专科医师(Facharzt),技术水平相当于国内的低年资主治医师和高年资住院医师。奇怪的是骨科没有聘任这个级别的医师。4.助理医师(Assistarzt)相当于国内培训医师或住院医师,培训期2-3年,骨科培训期一般3年。此外还有专门在病房门诊工作的医师,他们不用上手术,专门负责治疗病房门诊的病人。德国没有国内的副主任医师,也没有国内的住院总医师,也不需要进行住院总培训。德国医师之间的关系非常融洽,但是他们之间的等级制度也非常森严,没有上级医师的指示和安排,下级医师绝对不敢乱动。医学生要成为医生、护士;要通过四次考试;学校6年,每年两次,考过了有行医执照,博士学位是大学授予的荣誉称号。当医生:德国籍、德国医学院毕业、5年培训、通过考试,才能称为医生。家庭医生开业,医生公民工资15%自动扣除。保险公司将钱送到医生协会,医生协会再把钱送给医生;病人看病不要钱;德国医生收入是普通工资的2-3倍;医生可以在多家医院工作,可以自己开诊所;急救系统由医院负责。医院分三种类型:公共医院,不盈利医院(教会、红十字会医院),私人医院(盈利)。1980家医院,公共医院占一半;私人医院很多、床位少;90几家床位超过800的。护理保险(刚出来的,久病无孝子,现实问题)医疗费用很高,很多医院倒闭,91年平均住院天数15天,现在7-8天。2004年起,单病种收费,对医院影响很大,避免亏本。好的医生、好的护理人员、医院自己投资(国家不投钱),医院跟诊所有竞争。行政院长(商人、不懂医、管经济)、专业院长(药房、卫生、临床),两人权利一样大;每三个月开一次会议讨论医院发展问题成功秘诀:同心协力、认同感。公共医院:医院亏损盈利与医生收入关系不大;工资多少与家里小孩多少、人口多少,经过计算得一个基础工资;医生额外收入:私人病人,收入分一部分给医院。保险公司来评估哪个医院什么种类手术做得好;门诊医生受保护的,病房医生不许看门诊;全科医生、专科医生30天休假期(必须休)。私人保险可以选医生;法律限制非法挣钱。

德国是高福利国家,社会保障制度是全世界最好的国家之一。德国人从出生到死亡一切都有国家保障,当然医疗也不例外。德国的医疗费用支出约占德国财政预算的11%。德国的医疗保险以法定医疗保险为主,商业医疗保险为辅助。大约87%的德国人加入了法定医疗保险,以工薪阶层为主,法定医疗保险的保费由雇主和雇员分担,缴费金额取决于个人酬薪的高低,一般占个人收入的13%-15%,遵循高收入者和低收入者共济互助的原则。法定医疗保险参保人的未成年子女无需缴费即可享受同等的医疗保障服务。私人医疗保险主要面向自由职业人士,生意人士和高级企业管理人员。大约13%的德国人加入了私人商业保险。凡是入德国境的外国人均需购买医疗保险,否则无法办理签证。德国人生病了首先要看自己的家庭医生,一般小毛小病都在家庭医师处解决。如果家庭医生解决不了,他就会给你一封推荐信去看专科医师。但是慢性病看专科医师需要预约,预约时间长短不一。但是德国人生病无论到社区医院还是大医院看病,保险都能报销90%以上,私人承担约10%(其中5%由雇主承担,5%由患者本人承担),而且是治疗结束后与保险公司结账。因此,在约瑟夫兄弟基金会医院没有收费的窗口,也没有患者排队缴费的现象。

候诊大厅

三、个人工作体会

我是第十期来到帕德伯恩约瑟夫兄弟基金会医院骨科学习的中国医生,我们一行七人,医院和科室对我们安排非常周到。第一天见面会,面见了该院Prof.Dr.med.Marc Keberle院长,告诉我他本人去过山东的济南、潍坊、烟台的医院。并介绍了约瑟夫兄弟基金会医院的情况,叮嘱我们学习期间的注意事项,预祝我们学习顺利、生活愉快。随后由院长秘书带领我们领取了胸牌、白大褂、手术室钥匙后,就开始上班学习了。我工作的一天安排是:每天早上七点半开始跟随骨科医师查房,查完房7点50开始交班,医护分开交班。早晨交班讨论昨天住院病人、明天手术病人和手术安排。如果是关节置换,主刀当天需应用软件测量出假体的型号和大小;骨折的病人依据骨折类型选择具体的手术方式,测量内出固定物的型号、大小,做好术前准备。讨论结束后,科室秘书会安排所有第二天拟进行手术的病人到骨科医师门诊区域,由所有讨论医师重新对病人进行体格检查和简单讲解手术及注意事项。因为所有手术知情同意书,患者在住院手术之前就已经签署,故手术前一天只要检查即可,无需重新签署。8点15开始,我随当天有手术的医师进入手术室,其他管床医师处理自己的病人,当天门诊医师看门诊。手术一台接一台,一直到下午四点后做完当天全部手术才出手术室。医师处理完自己的病人就可以下班了。

早晨交班

四、德国医生工作高效、优质的原因

1. 团结高效的团队。

急诊、门诊医生都会使用B超、床边X光机,减少了病人的搬动,极大地提高了工作效率。手术室包括手术医师,麻醉医生,手术室专科护士和手术室工人。手术医师主刀一般由中级医师担任,助理医师做一助。常规手术由两个医师即可完成,全髋关节置换需三位医师。有时只有主刀一人手术,洗手护士会充当一助的工作(比如脊柱外科常常是一位医生在手术)。因为他们高度专科化,关节病人多,手术量大,而且每天都做关节置换,同样的手术一天做好几台,所以手术医师对整个手术过程把握非常到位,对各种手术导航,C臂机等仪器设备使用也非常得心应手,术前医生穿上防护服,术中透视时医生、护师、麻醉医生都不离开房间,节省了手术时间(令人非常敬佩)。而且他们通常左右手都可以操作,术中动作协调和连贯,节奏感强。他们当中大部分助理医师其实自己都可以独立完成初始关节置换手术,而且与主刀之间的配合也非常默契。骨科手术室所有的手术几乎都行全身麻醉,甚至连手腕部的骨折、拇外翻的矫形也是全麻,主要便于管理病人。每间手术室一般有一个主麻醉医生和一个培训或助理麻醉医生,他们全麻后的病人可以摆成仰卧、俯卧、侧卧、沙滩椅、截石位等各种体位。奇怪的是他们关节置换的病人术中不插尿管,也不输血。复杂骨折手术时间长、出血多时,会将吸出的血液洗涤后回输,减少了输血反应。

每间手术室的专科护士都是固定的2-3人,许多是男护师,他(她)们训练有素,非常专业。因为每天面对同样的医生,同样的手术,所以他(她)们对手术室的一切都了如指掌。术中只要主刀手一伸,就知道想要什么,器械就传递上去,形成了一种非常默契和谐的关系。手术室的工人主要负责手术病人的运送,麻醉后病人体位的摆放,手术室手术间隙卫生的打扫,消毒等工作。还有就是药库中心传输药品只需要通过管道气泵弹射系统自动化输送,不需要人工去领药。手术室管道管理很科学,地下不会摆的乱七八糟,手术间里什么都有,包括一次性手术衣、无菌单和各种线,护士基本不用出手术间。铺巾和手术灯把手都是一次性的,因为人工费太贵。术中一直会有加温器给患者身体保温。正是因为手术团队中每个角色都各司其职,熟练有素,高度专业,配合默契,才能使整个手术流程合理,通畅和高效。

器械间

2. 仪器设备先进

“工欲善其事,必先利其器”。德国医生在手术中都是按照标准规范化的操作,没有多少手术技巧可言,但是他们善于制造和利用工具,这就是他们的优点。第一,手术室有先进的手术导航系统、触屏C臂机、立体定向Robot等仪器,这会使得手术获得极大方便。比如脊柱内固定的经皮置钉内固定术,常规术中需要反复多次的X线透视检查,而应用Robot后,大大减少了透视次数,尤其对于年轻患者来说,明显地减少了辐射量,而且做到了精确、微创。脊柱外科基本就一个医生完成整个手术过程。第二,手术间空间很大,术中的各种机器、设备、手术台面、座位,甚至垃圾桶,只要是能移动的都带有轮子。有些座位,坐在上面的人能用脚踏调整高矮,不需要别人帮助,节省了人力。一台手术使用多个器械台面,我见到最多时使用了九个。器械各种各样,琳琅满目,可以满足不同情况下的手术需要。如行THA中的自动拉钩;Superpath THA使用的专属器械;THA髋臼专用磨挫器是“Z”字型,它可以在很小的切口中直接放入髋臼底部,缩短了切口,减少损伤和出血。第三,有时候在手术操作过程中,国内因无法提供某些关键的特殊器械,导致我们不得不将就使用别的普通器械来操作,增加了手术的难度;在德国不存在这种情况,其各种完善精良的专用器械可以使操作变得非常容易。同时,因为国情体制的不同,德国医院手术室的备用耗材非常全面和足量,便于他们非常从容的处理各种术中出现的异常情况。例如在THA中常规的臼杯打入髋臼中不稳定,可以立即更换其他种类中更加稳定的臼杯打入。

机器人手术 

自动拉钩

3. 合理的检查和充足的术前准备,完善的术中备用措施和专门的术后康复

每一个接受手术的病人在术前至少接受三次不同的医师的检查,诊断和判断是否适合行手术治疗。第一,最初的家庭医师的判断和筛选;第二门诊专科医师的检查和手术治疗判断;第三,入院后住院医师和管床医师的检查和判断,以及手术前一天参与讨论病情的所有骨科医师的集体检查和讨论。经过这三次的把关,所有手术的适应症都是合适的。

德国医院的各种制度和流程保证了病人接受检查和手术治疗的合理性,要求每一个病人在接受手术之前做好充分的准备。在骨科病人中,体现出其他各临床科室对于患者,尤其是老年患者高血压、糖尿病等相关并发症的合理控制,还体现在骨科医师对手术过程本身的充足准备。“台上十分钟,台下十年功。”虽然手术过程本身不长,但是术前骨科医师需要做好各种准备工作。一方面,术前他们有专门的测量软件可以在患者X光片上测量出适合患者的假体、内固定物的型号和大小,这样在术中就可以省略反复装配和试验是否合适的时间。另一方面,他们会为万一术中出现的各种异常情况做好准备,即术中完善的备用措施。

骨科术后患者在病房有专门的住院医师跟踪和治疗。一般关节置换后稳定的患者术后2-3天就出院。但德国非常重视患者术后的康复,他们有专门的康复医师、物理治疗师和家庭医师组成的康复团队针对每个患者制定的个性化的康复措施,进行及时跟进和治疗。

4. 微创理念

德国骨科微创的理念主要体现在:(1)关节外科  Superpath THA前外侧方微创入路,切口大约125px左右,而且此入路从肌肉间隙进入关节囊,不切断任何肌肉,因此可以减少术中出血,减轻患者的损伤,利于患者术后髋关节肌力的恢复和功能的康复;TKA单科置换,个性化、选择性治疗责任关节;关节镜下四肢关节的探查、清理及韧带修复。(2)脊柱外科  腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症显微镜下的减压技术、C臂机透视下的椎体成形术、Robot引导下的经皮置钉脊柱内固定术。(3)手外科及创伤外科  手部的显微镜操作技术、皮瓣技术、肱骨近端及股骨粗隆间骨折的髓内钉技术。术中操作非常注重软组织的保护,使用“NO touch”技术,减少了组织坏死。另外对于复杂骨折一期行髂骨取骨植骨内固定,避免了骨不连的并发症,缩短了骨折的愈合时间。

Dr.med.Wilhelm Dée 微创手术中

宽敞的手术间

5. 无菌观念和注重细节

感染对于关节置换来说是一种灾难性事件。德国的医院非常强调手术室的无菌观念和无菌操作。主要体现在各种细节上的管理:(1)如果手术医师术前进入了感染手术的手术室,需更换全部手术室衣裤。如果医生在两台手术间隙去了手术室内的洗手间,同样也要更换全部手术室衣裤。(2)在病人消毒前,手术医师必须洗手,穿好消毒手术衣,而且是戴双层无菌手套才开始消毒,减少了感染可能中的医师因素。(3)皮肤消毒时只用碘酊消毒三遍,不用酒精脱碘,增强了消毒效果。(4)关节置换手术过程中反复用碘酊消毒手术区域周围的皮肤,每台关节置换术中至少用碘酊消毒5次。同时手术过程中应用冲洗枪反复冲洗切口内部区域。(5)手术间非常宽敞,如果手术医师需要坐着操作手术时,所有的坐凳上面都铺有无菌座套,避免医师手术衣后方及臀部的污染。(6)台上护士接取巡回护士打开的无菌耗材时,全部用器械,禁止手套直接接触,可以避免台上护士手套可能被耗材外包装污染。(7)经常看到手术医生从术区蘸取液体送细菌培养。(8)手术结束后应用湿无菌巾擦拭伤口时,先擦拭伤口区域,再擦拭伤口周围区域。(9)手术室内接触患者皮肤时必须戴手套,这样可以减少感染病人和具有传染性疾病的患者对医务人员的伤害。(9)消毒供应中心工作人员工作严谨,每件器械工具置入器械包内都要人工扫描上传电脑系统。然后机械自动化清洗、消毒、打包。为了减少手术的差错,几乎每个手术的病人都进行C臂X光检查(包括关节置换),由主刀医师确认无误后,病人才能送出手术室。沙滩椅位手术中使用下肢静脉泵预防DVT。卧床的病人术后均穿戴弹力袜。

机械自动化的消毒供应中心

五.对德国人的印象

德国人因为接受教育程度高,所以有修养,素质高。1.礼貌待人:比如每天早上,德国人见面,不管认识不认识都会相互问候打招呼说:“Guten Morgen!”即早上好。进入手术室后见到任何人都说早上好。男士为女士开门,致谢都说“Danke”。完成一天工作离开时,都会和周围的人说“Tschus”, 即再见。我见到骨科Dr.Dée 在早上查房和门诊见到病人时,都是首先握手问候病人,然后才开始检查。有时候检查一些行动不便轮椅上的患者时,他会蹲下来仔细检查。2.衣着整洁干净,随和:平时人们大多穿运动鞋,很少穿皮鞋。但是出席正式场合一定要穿正装,戴领带。3.热情,乐于助人:如果你在街上用英语向德国人问路,他会详细用英语告诉你,甚至有时他会亲自带你去目的地。4.人性化设计: 公交车站显示下趟公交车几分钟到达;公交车到站后,车身会略做倾斜,轮椅、童车可以方便地上下车。出行时可以携带自行车上下公交车、火车;童车能够链接自行车;公交车、火车车门需要触摸按钮开关门;交叉路口通过人行道时要触按红绿灯开关,驾车时开至白色实线处自动感应;汽车为行人让路;在汉诺威还有妇女、儿童专用人行道;保护环境,不乱丢垃圾,垃圾分类放置,在超市可以将使用过的瓶子自助退回,退费接近1元/个。所有的卫生间都有卫生纸、擦手纸、干手器,干净、整洁、卫生。5.严谨、守时、守纪:超市里购买的每个鸡蛋上印有日期及出产地,方便查询及责任追究;德国人非常守时,预约的时间不会迟到;行人及驾乘人员不闯红灯,即使路口没有汽车通过和摄像头监控;医院保护患者的隐私,不允许拍摄与患者有关的资料。6.工作和休息界限明显:医生有带薪年假,并且必须要休完(我们来时正值夏季,许多德国医生在轮流休假)。休息时间他们不会做与工作有关的事情。两台手术之间的间歇可以喝杯咖啡休息一下。德国人注重家庭生活,周末休息时都会花时间陪伴家里人。周日所有的德国商店关门。7.喜欢健身:德国的夏天夜幕降临很晚(大约22:00),许多医生下班以后喜欢户外跑步,或者骑自行车健身。德国有专用的自行车道,自行车处处可见,德国才是现在真正的自行车王国。8.不足之处:德国人口老龄化非常严重,约瑟夫兄弟基金会医院大部分骨科病人都是老年人。尽管没有生育限制,但是德国人口出生率不高,劳动力缺乏,因此德国很多岗位都是吸纳外来移民。德国医院的很多医生都是来自于北非,中东,东欧,南欧等国家。

与印度医生合影

经过多年努力,国内、外骨科在医疗设备和技术条件上的差距正在不断缩小,但是在管理制度、手术流程和理念及细节上的差距仍然值得我们进一步的追赶。还有就是中国医生的英语表达能力略感欠缺,许多中国医生所做的工作虽然走在了世界的前沿,但是在世界骨科会议上却交流不出去,而且ICCI文章发表的不多,使国外医生不能及时得到了解,这一方面中国医生还需要加强。我本人希望越来越多的中国医务人员走出国门,与国外的医生沟通、交流,将先进的理念和技术带回国内,促进我国医疗卫生事业的变革和发展,让中国人能享受到更好的医疗服务。再次感谢TEMC所做的工作,感谢医院领导、同事对我的大力支持。回国后我将把所学到的知识应用到临床工作中去,倍加努力地工作,以实际行动回馈祖国和人民。

中国院长团来院参观学习

德国家庭聚会

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