过度诊疗背后的心理动力

长期从事肿瘤治疗的我，从2009年建立癌症数据库以来，已积累近2.6万名癌症患者的系统资料，并进行着数据分析处理，结果明确显示，中国肿瘤临床面临着突出的过度诊断和过度治疗问题，而且可以肯定地说：“双过度”无助于肿瘤患者的生存质量及长期利益最大化。鉴于此，我一直发出不太悦耳的批评声音。

筛查技术利大弊大?

近年来，有关部门大力推行低剂量螺旋CT肺癌普查，认为此法可帮助发现大量早期可疑肺癌患者，争取早治疗而获得更好的疗效。其意义真如人们想象的那样吗?如果发现肺内有结节又怎么办?如果真正全面推广，相信仅上海一年就会增加上万例肺癌可疑病例，除医院进一步人满为患外，势必催生出一大批因查出异常而焦虑困惑的“健康灾民”。

早在多年前，我在北京患者(特别是女性)中就注意到这一趋向：从不抽烟，不属于肺癌高危人群，却在CT普查时发现肺内有结节，甚至不少人有多个结节。一位75岁女教授，普查中发现双肺多个结节，多数呈毛玻璃状，但本人没有不适，所以不想折腾。40多个月过去了，除部分结节稍有增大外，她生活得很好，还去了一趟欧洲。

国际抗癌联盟在21世纪初曾有过一个“检讨”：全球肺癌患者术后系统再评估，认定60%的手术没有必要或意义，因为弊大于利。

其实，这些患者应该带上恶性肿瘤的帽子吗?显然需要谨慎。我认为，癌症亟须重新定义。因为癌症这个词社会上已高度恶魔化了——一想到癌症，集体无意识地联想到死和极度痛苦。美国国家癌症研究所一个工作组认为，许多在乳房、前列腺、甲状腺和肺部等处筛查中发现的病变，完全不应称为癌症，而应当重新归类为IE症状(indolent lesions of epithelial origin)，即“上皮来源的慢性病变”，“indolent”意为偶发的、惰性很大、发展缓慢的。该工作小组强调：“我们需要一个21世纪的癌症定义，而不是19世纪的癌症定义，而我们一直都在使用后者。”由于高敏度筛查技术的涌现，使得筛查时意外发现肿块或异常的概率大增。国外则创造了“偶发瘤”(incidentaloma)概念，专指高敏度筛查技术运用中偶尔发现的这类异常，通常它们并不威胁生命。

我认为，应当慎用高敏度筛查技术，如果不加铺垫(科普教育)地泛用，会催生大量焦虑困苦的“健康灾民”。

保险起见一定选贵药?

我10多年前注意到一个现象，某乳腺癌的化疗药刚引进中国时，大陆很少有人用，但深圳已用得比较多了。我对2696份乳腺癌资料进行整理发现，原本Ⅰ、Ⅱ期后来加重的患者中有34位来自深圳，其中有11人用了完整疗程。她们属于不需要用者，选择用只是为了更加保险。

选用这类药，不仅严格遵照适应证，还要兼顾患者的经济承受能力等。在这11位患者中，有两位年轻女性哭诉：“变卖家产用了药，2~3年内就见转移，还没还清原债务，又将背上新的负担!”这能不让人痛心疾首吗?我承认靶向药有意义，但如果盲目运用或过早滥用，后续治疗将十分被动。

所有药商受利益驱使，都会拼命扩大其产品的适用范围。此时，医学界应把握好基本尺度，有点将军思维，全盘考虑。凡HER2阳性的乳腺癌病人都上靶向药，是医疗领域“科学至上”“重商主义”的典型体现。

心理误区造成集体无意识

医疗领域积极诊查、过度治疗等问题，我认为这是医患双方的集体无意识行为。出现这种现象的因素很多，就像应试教育不能仅责备学校一样，不能简单责备医患。我从思想层面剖析促成它的心理动力。

其内在误区大致有四点：

1.健康是无价的，特别是患癌的人，再大的代价都愿意付出，以追回健康。

2.科学是万能的，科学进步一定能解决所有人类难题。“科学至上”在中国最为泛滥。

3.科学就是自然科学，它的“解”是唯一的，或说总会有最佳“解”。

4.成功意味着最好，包括医疗领域。这些年，广泛宣传“做，就要做最好的”，且其中隐含一系列不言而喻的前提：新的肯定比老的好;能用数字表达的，肯定比经验总结的好。

深入剖析，其要害在于三大错误假设：1.科学至上说。2.医学等同科学说。3.完美主义说。这三大假设都是站不住脚的。

关于科学至上或唯科学主义，学界早已有所批判。爱因斯坦曾有过评论，意思是说：我们身处在科学大发展的年代，但我们的问题并不能仅靠科学发展来解决。凯文·凯利(K·Kelly)在《科技想要什么》中表述：科学会绑架人类。今天太多的年轻人不就被手机绑架了吗?

医学等同科学说?实在过于牵强。医学需要与物理科学保持适度的间隔。樊代明院士不也从17个方面对医学与科学的关系进行剖析，睿智而深入地解释了为什么医学不能等同于科学，更不应该用科学来硬套临床诊疗。

至于完美主义说，其本身就违背自然之理，因为自然原本不完美。近年来，人们日趋认识到完美主义的诸多弊端，包括健康领域可促成诸多疾病的高发。我从临床体验到：很多患者正是因为过度追求完美，才陷入疾苦的泥潭。

放弃“最优解”争取“满意解”

在中国，短期内我们没法消除科学至上、完美主义等负面影响，医学与科学关系的争论也将持续，但破解医患集体无意识造成的“双过度”却迫在眉睫。

我建议，医患应从追求“最优解”，转变为争取“满意解”。“最优解”来自线性数学，但现实生活中，健康或疾病难题都是非线性关系的，根本不存在最优解。

其实，今天临床上反复密集的体检，不断探寻最灵敏的筛查方法，手术扩大根治，放化疗增量或加疗程，特异性靶向药的尽快使用，大剂量抗生素应用等，其决策的思想通路都是只想达到最好：最好体内一点问题没有!癌细胞消灭得一个不剩!致病菌一个不留!这是错误的。换一种思路，力争最终基本满意的结局，而不是死盯住最佳效果，我们不难发现，“最优解”常伴随着失败，“满意解”则容易成功。