奥巴马医改改了什么

美国第45任总统唐纳德·特朗普宣誓就职后，便急不可耐地进入白宫椭圆形办公室签署第一道行政命令，叫停了“奥巴马医改计划”。那么，什么是“奥巴马医改计划”？特朗普为何急于叫停“奥巴马医改计划”？

为了美国医改，总统奥巴马期望众议院通过医疗保险改革法案，来创造美国的历史。美国医改，特别是全民健康保险改革，经历了漫长的历史。1935年由当时的罗斯福总统首次在国会提出，后来的历界总统几乎都会提及到医改，但由于种种原因，没有得以通过。最接近成功的是以为所有美国人提供真正意义的健康保险筹码上台的克林顿总统，计划向当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险，并向医疗领域引入“有管理的竞争”，加强对成本的控制。后来，在共和党的攻击和利益集团阻止下流产。

和其他总统一样，奥巴马提出的美国医改同样面对“全民医保、降低成本、削减赤字。”的问题。

1.美国医改“全民医保”问题：对于美国现有多少人没有医疗保险说法不一，有说4700万，有说3200万。一般的理解中往往认为，这些没有医疗保险的人，是美国的穷人，其实不然。在美国，国家提供社会医疗保险(Medicare)和社会医疗救助(Medicaid)，前者主要是针对65岁以上的人群，后者主要是针对医保不足的老年人或穷人给予的一种公共医疗救济和帮助。那些没有医疗保险的人，往往不是最穷的人，是那些既达不到救济又没有足够收入的人。还有一些年轻人认为自己不会生病，医疗保险高，所以不愿意缴纳。和我国不同的是，美国医疗体制是由许多独立的机构组成，并非由政府主导。退伍军人、现役军人及无力购买保险的国民、65岁以上的老人等等，往往由政府提供医疗保险，其他人的医疗服务通常都由私人机构提供。由于美国是一个特别崇尚自由经济的国家，国家的许多公共服务都是由私人机构提供，医疗行业也不例外。由于医疗系统是一个松散的组织，难以由一中央机关(例如政府)进行集中规划、协调和指导，只是在质量管理、疾病分类付费等层面，建立了部分国家标准。所以，重复作业、叠床架屋、不适当、不一致、浪费等负面影响一一浮现，不但使医疗体制更为复杂，在实际运作上也显得缺乏效率。但是，由于各利益集团的博弈，加上绝对自由化的思想，“全民医保”篓篓难以实现。如果奥巴马医改成功，让那没有医疗保险的3200万的美国人拥有医疗保险将是历史性突破。

2.美国医改“降低成本”问题：自由的市场机制使得各个利益团体追求利润最大化，这理所当然是造成美国医疗费用居高不下的原因之一。2008年，美国花费24720亿美元的医疗费用，占GDP的16.2%，到2009年已经上升到了占GDP的17.3%。美国政府卫生支出占财政总支出的比重从1997年至今一直维持在18-20%，政府卫生支出占卫生总费用的比重2007年达到46.2%。随着人口老龄化高潮的到来，医疗费用还将快速增长。据普华永道的研究所的研究分析发现，几乎每一花费在医疗保健的钱有一半是被浪费的。该组织发现，不必要诊疗服务费和价格欺诈要占据2.2万亿全美医疗费用中的一半，即1.2万亿美元。医疗费用上涨，企业的负担就会加重。长此以往，美国工业界的竞争力会明显受到损害。比如造车成本中的医疗保健费用，美国每辆车的制造成本中分摊1200美元的医疗保健费用，日本为600美元，韩国为300美元，我国可能在100美元左右。即使如此，美国国民健康指标却差强人意。人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于其他所有发达国家。由于美国的医疗保险由私人保险公司提供，往往保险费太高，特别是其处于垄断地位，常有“霸王条款”侵犯消费者权益。奥巴马希望通过建立一个称为“公共计划”的国营非盈利性保险机构，通过与私营保险公司展开竞争，将能有效降低保险费。

3.美国医改“削减赤字”问题：美国医疗费用快速上涨是在实施老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案以后，先用后付的支付方式显然没有办法控制医疗费用上涨的情况。在1982年《赤字削减法》（Deficit Reduction Act of 1982）的授权下，美国医疗改革于1983年引入的预期支付制度（Prospective Payment System, PPS），这是对美国医疗保障制度有深刻影响的一次支付制度改革。医院诊疗保险中引入预先支付偿还方式和定额化制度并使之法制化，这就是诊断组定额支付制度（DiagnosisRelated Groups，DRG），这种制度根据疾病分类、患者的年龄、有无合并症，将疾病分成467个组，并确定各组医疗费用支付额作为支付报酬。美国自1983年实施DRG后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天， 1995年已缩短到6.7天。 奥巴马并未向公众说清楚将如何在扩大医保覆盖面的同时有效减少医疗开支，至少不增加新的赤字。但是，他表示，将计划采取一系列措施控制并降低医疗费用，如推广电子医疗信息系统；加强疾病预防和慢性病控制；解除药物进口限制；推进医院信息公开等。

总之，民主的代价之一就是妥协，美国的医改肯定不会按照奥巴马的个人意愿进行，其医改方案一次又一次被修改，奥巴马总统在妥协中期望实现他伟大的梦想。

他刚卸任总统，新总统特朗普却叫停了他的医改。