美国诊断组定额支付制度（DRG）的启示

在实施老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案以后，美国政府面临支付巨额医疗费用的问题。原来的付费方式是先用后付，这样一来，对于医疗费用的控制、过度医疗情况的限制、医院效率的提升等问题的控制就变得越来越困难了。尽管政府通过职业标准审查组织、健康维护组织等办法来控制日益上涨得医疗费用，取得了较好得效果。

在1982年《赤字削减法》（Deficit Reduction Act of 1982）的授权下，医疗改革于1983年引入的预期支付制度（Prospective Payment System, PPS），这是对美国医疗保障制度有深刻影响的一次支付制度改革。医院诊疗保险中引入预先支付偿还方式和定额化制度并使之法制化，这就是诊断组定额支付制度（DiagnosisRelated Groups，DRG），这种制度根据疾病分类、患者的年龄、有无合并症，将疾病分成467个组，并确定各组医疗费用支付额作为支付报酬。按照本制度，对DRGs中各类费用，均有一确定的费率，出院病人按其所属DRGs的费率向医院结帐，医院自负盈亏。这样，医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得利润主动降低经营成本，提高工作效率。也使医疗保险方对受保人每次住院费用都有准确的预算，便于控制费用。

美国自1983年实施DRG后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天， 1995年已缩短到6.7天。

第一代诊断组定额支付制度（DRGs）是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，通过对三个州的近 70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数。第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院按地理、地位、功能及大小不同随机抽样40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD—9—CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。1983年10月1日起，被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。

诊断组定额支付制度（DRGs）的实施，，已经达到了很多的预期目标。首先，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；其次，提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；第三，加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院有所结余；最后，促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不是临床医生所能完成的。当然DRGs -PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。尽管如此，DRGs -PPS也被各国政府和卫生管理界公认为是比较先进的医院效率质量控制制度。