国家全面推进按病种付费改革的挑战

1问、日前，发改委发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，这意味着我国探索许久的医保支付方式，将选定“按病种付费”这一模式。从2011年国家启动按病种收费方式改革试点工作，到如今总结试点经验全国推广，在您看来，全面推进按病种付费改革的意义有哪些？

刘牧樵：按病种付费的前提实则是控费模式，这是效仿美国DRGs的一个控费模式，也是管理式医疗的一个重要方法。这种模式固然好，但在我国公立医院推广这种模式，仍然存在一些问题。我国医改是一个系统的改革，而公立医院核心的问题是融资，但所有公立医院的国家补助不足，只能到市场上去赚钱。显然，按病种付费是跟公立医院体制相矛盾的。这也是按病种付费从2011年开始推广却推行不下去的根本原因。

2问、《通知》明确，城市公立医院综合改革试点地区在2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个、各地按病种收费的实施细则在2017年6月底前向社会公布并组织实施。据您分析，要符合病种数量以及在限有时间内完成这两个目标会存在哪些困难？如何解决？

刘牧樵：地方将会面临很大的困难。首先，国家应该建立一个统一实施细则的标准，不应该将这个“皮球”踢给地方。国外是在国家统一制定标准后，各个地方以这个标准为依据，以地方实际做一些修正。其次，地方还不具备制定标准的能力。实施细则不是拍脑袋的决策，是要经过科学的验证与研究，且要根据中国特色而形成，要具备严谨、科学的准则，如果依靠地方拍拍脑袋，这只会越来越乱。解决的办法可以由医院卫生部委托第三方机构、大学等，做一个实施细则出来。

3问、《通知》提出“逐步扩大按病种收费范围”，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，而且实行按病种收费的病种不少于100个，对各地方而言，如何彰显“地方特色”来选择这100个病种呢？

刘牧樵：地方在这个问题上处于最大的阻力和压力。目前根据区域的常见病、多发病，制定临床路径，一步步深入，我觉得这是非常好的事情，但是，前提必须是由统一的机构管理，比如三明。这100个病种的制定并不难，但推广会比较难，依据、标准的不清晰，落地便更有难度。

4问、目前，国家公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、糖尿病等320个病种目录，供各地推进病种收费时选择。您觉得国家在遴选这些病种的依据或标准是什么呢？另外，按病种收费标准原则上实行最高限价管理，这些病种目录在给地方制定收费细则上又有哪些指导意义呢？

刘牧樵：在这320个病种目录中，我没有看到具体的标准与依据。按病种付费包括了费用及临床路径，这里的费用怎么测算出来？什么样的临床路径才能做到既省钱又治好病。临床路径就是用最好的办法来治疗某些疾病，达到控费的目的。但每个省的标准在哪里？

对地方而言，大致的方向及疾病的种类都是差不多的；难在应该以怎么样的路径、怎样的方法才能达到控制费用。比如肿瘤，假设湖南省搞一套标准、湖北也搞一种，那哪一种会比较好呢？临床路径的标准在哪里？简而言之，现在需要一套科学的可量化的标准来指导，这个标准要由国家来完成，省份还做不到。

5问、事实上，去年三明就以“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，在全市21家县级及以上公立医院开展按病种付费工作。如今，国家正式发文确定全面开展按病种付费，在您看来，这是否有三明的影子？这将会给我国医保改革

带来哪些影响？

刘牧樵：肯定有三明的影子。但是其他地方还不具备三明的配套管理，支付方还没有占据主导权。我国医保改革的核心是控费，而医院的核心问题是融资，资金怎么来，要么是政府拨款，要么从医保拿，再者到病人身上捞。按病种付费实际上是控制过度医疗。那这些费用补贴谁来补，这个问题还有待解决。

6问、此前，国家公布了《关于实施有关病种临床路径的通知》，临床路径管理是进行医疗成本核算、测定单病种费用标准的基础，也为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。据此，有观点认为，未来的发展方向是“临床路径+按病种付费”，您是否赞同？为什么？

刘牧樵：赞同。在我看来，这必然是未来发展趋势。我国医改进入控费模式的阶段，实际上进入了管理式医疗的阶段，其核心实则就是控费，而临床路径的核心也是控费。那么控费的核心就会引起现有医院管理的变革。但必须要有一个机制来保障这个趋势的运行。临床路径实际是控制过度医疗，但现实是医院得靠过度医疗赚钱，从而可以看到，过度医疗并不是一个长久的方式。

在医疗管理进入变革期的情况下，医院至少要做好三件事：第一做好服务；第二提升技术水平，缩短病情；第三，严格控制成本，以获得收益。

7问、按病种付费意味着在药品市场占据绝大部分份额的医院渠道，遭遇总销“天花板”后，一些“药物滥用”现象将会被遏制，如疗效不明确的辅助用药、高质量名义下以超高价中标的外资药等等，在您看来，按病种付费将会给我国药品市场带来哪些变化？体现在哪些方面？

刘牧樵：这给我国的药品市场带来一个巨大的冲击，实际上我们要使用最好的药品来治疗疾病了，这样才能达到缩短病情，治好病及医院控制成本的目的。对药企而言，未来可加大对品质好、成本低的药物研发。而一些疗效不明确的药物将会受到比较大的冲击，这也就会展开新一轮的洗牌，医院过度医疗需要消耗的东西也将全部剥离。

8问、那么，在您看来，这给生产相关疾病用药的药企带来哪些影响？其又将如何应对？

刘牧樵：药企如今面临规模效应——降低成本，药价才有可能降低。其一，药企应回归制药本质，提升原研药的研发能力，及保证一些比较好的仿制药的质量，在市场中提升自身的竞争力。其二，药企要控制成本。

另外，按病种付费是一个趋势，但仍需要国家做一个配套的顶层设计。如果照搬原先的行政管理系统，势必会引起体制的冲突，很有可能引起更反的作用。那在保障医疗服务人员存在价值的前提下，解决医生服务社会问题，商业健康保险的入驻是未来强大的推动力。比如一个医生，负责多少个病人，最后治疗效果好，那么保险则会给予医生一定的奖励。

国家现在推行按病种付费改革是一项比较好的尝试，但在没有配套体制下，会很难顺利推行下去。在当前医疗服务不值钱，医院普遍靠过度医疗赚钱模式不改变的形势下，控费及临床路径的具体落地有盼头，更有顽疾。