胡大一：医药卫生改革的重点与难点

我国著名心血管疾病专家胡大一教授总结了当下我国医药卫生改革的重点和难点，主要体现在利益的再分配上。面对我国医药卫生改革的现状，如何改变这种困境？胡大一针对这几个重点难点讲了自己的几点建议。

一是过度的垄断和就医文化。

高度垄断的医疗体系，导致医疗资源高度集中在大城市大医院，多年形成的中心化垄断化医疗模式改变了亿万民众的就医习惯与文化，是病就跑大医院，挂专家号。

医改进入深水区攻坚战的关键是如何控制大型公立医院的无序扩张。针对高度垄断的医疗体系，胡大一讲到，大医院的医生和社区基层医生一起在基层看门诊，向社区转移，大医院仅保留会诊机构，接待基层医院转诊上来的病人，以此来改变传统的就医文化和习惯。

二是医保付费机制。

医疗付费机制是“按量付费”医疗花费由农合或城镇居民、职工医保按比例支付部分，个人按比例支付部分。这种付费机制必然导致大型巨无霸专科或综合医院不局限在看疑难复杂危重病症，做研究创新，而是常见病多发病也抢，无限扩张规模。

胡大一讲到，几分钟看不好病的常识谁都懂，但家家大医院都把门诊量当作硬性经济指标考核各科室，又与医护人员的收入直接挂钩。国家不断增加医疗卫生投入，也设法把更多常见病多发病和一些基本手术放在县域和更基层承担，比如在基层就医增加医保报销比例，但却成效不大。

上有政策，下有对策。大医院有充裕的经济资源应对国家强基层的举措，“医联体也好，大医院帮扶县域医院发展也好，初衷也许不错，但结果却是进一步的虹吸现象，把经济效益好的检查、手术更多引向大医院。大医院一位院长有个理论，只要继续有患者来 ，就说明有继续扩张规模需求。这实际是继续强化垄断的谬论。” 

针对不合理的医保付费机制，胡大一提出付费机制根本性改变更是关键，要废除“按量付费”的烧钱模式，改为按病种，最好以疗效预后为标准的付费模式，但不改肯定不行。

三是医护人员的分配收入机制，实际为三部分：第一部分为合法合理的基本工资，社会共识认为这部分太低，与医护人员的责任与辛劳程度不匹配。

第二部分是绩效工资，其额度对绝大多数医护人员的生活至关重要，有这部分收入也符合多劳多得，应是合理合法。但是当下在医疗行业中，胡大一认为这种分配机制合法不合理，“它必然成为过度医疗过度检查的助推器，甚至同一个冠心病患者，会发生心内科、心外科抢着做，该支架的美其名曰小切口微创搭桥了，当然，比不该搭桥要多得多的是该搭桥的被多个支架了。”胡大一讲到，不是激励机制不合理，而是如何激励的方式不合理。

第三部分是灰色收入，既不合法也不合理，它更是过度检查过度治疗的助推器，这正是这次深化改革需要取消治理的部分。

针对这一问题，胡大一建议医生的基本工资、技术技能含量工资应有增加，但增幅肯定需与社会其他行业统筹兼顾。绩效工资应从规范行医，做好随访预防康复,从而节约医疗经费中提成。

同时，政府一方面要做取消编制，同步配套简化医生多点执业的机制，支持医生多点执业，让医生回归符合行业规律的自由职业，如很多牙医诊所。这也将促使一代一代年青医生选择了临床工作，就认真一生学会学好“磨豆腐”，而不被倒逼花很多时间“开煤矿”，为SCI辛苦忙碌一生。

要让治病救人，热爱专心致致当好医生的人安安心心、安安生生悬壶济世。医的好病，手术做的精湛，既受社会尊重，又有合法合理收入，才会有越来越多的优秀医生，像我北大医院内科张树基，外科李通老师那样让病人放心、家属安心、年青医生佩服，以之为学习榜样。中国的临床医学才大有希望。

职称评审要有区分，当医生不要重SCI而是重临床，晋到主治医生就行了，别再搞副正主任医师了。医生当的幸福点儿多好！