第8篇海外研修报告《圣安东尼医院学习》

圣安东尼医院实习报告

云南省第一人民医院 何山

美国芝加哥圣安东尼医院专科医生进修 第一期

一、前言

2016年8月6日，我被TEMC及我院选中，成为赴美进修学习的一员。踏上了为期三个月的美国学习之旅。我之前就已经知道，美国是世界上医疗技术最发达，及医疗体系最先进的国家之一。然而只是停留在感性认识方面，对于实际情况，还是一无所知。所以此次能幸运的中选而赴美学习，感到无比的幸运及兴奋。

经过漫长的15个小时的飞行，我们终于平安抵达风之城——芝加哥。在安顿好住宿后，芝加哥的项目负责人JUDY便带我们前往此次学习的医院——芝加哥圣安东尼医院。这是一所历史悠久的医院，成立于1810年，迄今已经有两百多年的历史。是一家美国的二级医院。——就这一点，此行的队友包括我，多少有些小失望。因为我们此行的队员们，大都来自于国内的三甲医院，无论是规模还是病人数量，相较于安东尼医院，一个床位不足300张的医院，都是巨无霸了。所以对此行是否能有很大的收获，都持怀疑态度。

然而在接下来的学习生活中，这种疑虑被彻底打消了。这家医院虽然小，然而无论是从技术水平，还是管理，服务理念，都非常先进，有许多我们值得学习和借鉴的地方。我是一名儿科医生，主攻新生儿学，所以算是一名“neonatologist”。由于安东尼医院的儿科是分成了普通儿科和新生儿科两个病区，所以我就在这两个部门之间轮转，一周轮换一次。第一周就分在了新生儿科。故事就从新生儿开始说起吧。

二、新生儿病区

首先见了他们儿科的总监——类似于我们儿科主任，拉瓦尼。也就是此行我们儿科医生的总导师。这位46岁的，芝加哥大学医学院毕业的，瘦高而帅气的印度裔医生，刚开始和我们交谈，我就感觉到了他的睿智。他的思维非常敏捷，而且说着一口标准的美式英语，丝毫没有一丁点儿印度口音。从他的口中，我们得知，安东尼医院虽然小，但同样是一所教学医院。承担着Ross医学院、芝加哥大学医学院、UIC医学院的带教工作，同时也承担着美国住院医师的轮转工作。因为美国医院的人事制度和我们中国有着很大的不同。医生不隶属于某家固定的医院，一名医生可以在多家医院供职，当然，只能在某一家主要的医院担任行政职务。譬如这位拉瓦尼教授，他本身是Ross医学院的教授，是安东尼医院的儿科总监，同时又在芝加哥大学医学中心供职。这也是为什么美国医生待遇高，生活优渥的原因之一吧。

第一天进入病房，是新生儿nursery，也就是类似于我们的新生儿普通病房。因为美国的医院，新生儿除非是病情非常严重，否则不与母亲分开，所以没有像我们国内很多医院的所谓“新生儿普通病房”就是治疗一些黄疸，普通发热的患儿的病房。他们的新生儿需要和母亲分开只有一种情况，就是病情危重，需要进入NICU病房的患儿。所以他们的普通病房叫做nursery ，一些需要观察，或是需要光疗的孩子，会被送到这里，母亲和孩子家属可以随时进来看孩子，孩子的母亲甚至可以给孩子哺乳，并进行袋鼠式护理。“母亲的作用非常强大，可以大大缩短新生儿的留院时间和降低感染的发生率，从而减少医疗耗资的投入。”他们的新生儿主管，也就是病房顾问，贾哈医生如是说。他亦是一名印度裔的医生。他们的病房里，病人不是太多，很少有超过十个以上的情况。因为大部分新生儿生后都和母亲在一起，所以很少有送入nursery 来的病人。他们收住新生儿非常严格，严格把握入院指征，没有严重到需要入院的孩子，是不可能住进来的。

他们查房很仔细，主要是对医学生进行教学，其实对于新生儿的体格检查，倒不是非常仔细及繁琐。一开始我觉得他们查体太不仔细，后来他们说，新生儿要尽量少的给他们不良刺激，否则可能会导致许多并发症，尤其是早产儿，比如颅内出血，感染等等。所以新生儿应该在入院的时候进行一次尽可能仔细的体格检查，并认真记录，以后的查房可以越简单越好，除非是这个患儿又有了新的病情变化，比如NEC，那么再对该病情变化的部位进行详细的体查。所以他们查房的大部分耗时，主要始放在对实习生的教学上。美国医生的教学和我们不太一样，他们不是一昧的“说教式”，而是头脑风暴式的教学，更重视学生的独立思考能力，鼓励学生发言，发挥自己的想象力，所以在查房中，你会感觉，学生才是主角，而非老师。“纳迪娅，你认为这个孩子的黄疸原因是什么？”“康大伟，你觉得如果这个孩子的肠道里没有葡萄糖苷酶，这个孩子的黄疸是会加重还是减轻？”……诸如此类，所以查房的氛围异常活跃，特别有利于学生的学习记忆。这点的确是我们值得借鉴的地方。而当学生答不出来或是回答错误的时候，带教的医生也不会直接给予答案，而是让学生自己去查阅资料和文献。

不得不说，美国是一个把循证医学发挥到极致的国度，在这里，没有什么“专家权威”，有的只是统计学基础的证据及证据级别，有的知识uptodate 的数据库，任何人都可以查阅，包括保险公司。所以这里，对病人没多一个治疗，或是多花一分钱，保险公司都会仔细查阅各种指南，sop，确保你的治疗符合原则，否则保险公司有权拒绝赔付，所以在美国有一个好玩的现状，那就是，不是所有的医生都受雇于医院，有很多医生是受雇于保险公司的，作为他们的医疗顾问，来监督医院的诊治。这就是为什么，美国医院的医生开具的医嘱都是非常简单而有效的治疗，很少见到所谓的“经验用药”。

由于我在国内，主要是主攻新生儿重症的，所以我看到的危重病人比他们多很多，因为他们本身人口基数就很少，所以出生率并不是很高，无论产科，还是新生儿科，都比我们轻松太多。这也就是为什么，他们有更多的时间来钻研学术，让自己的技术更加精益求精的原因之一吧。他们对于新生儿围产期的感染筛查，做得非常到位，早在二十年前，他们就已经开展大规模的产妇GBS筛查了，到目前为止早已成为他们围产期医疗活动的一个主要部分。所以大量的链球菌感染的新生儿得以在早期筛查出来，并得到规范的救治，从而大大降低了新生儿脓毒血症，化脓性脑膜炎的发生，提高了人口健康素质，改善远期的婴儿健康预后。而在我国，这项筛查才刚刚起步，而且在许多大城市的三甲医院都不作为常规筛查的项目，所以我们比美国的确有很多落后和不足的地方。也希望我能为此做些什么，改善现状。

由于新生儿的许多疾病，对于我来说都是非常熟悉的了，所以来到这里看到的无非也是相同的疾病，所以我主要是学习他们对疾病的处理，与我们究竟有何异同。比如对于新生儿呼吸窘迫综合征，我们目前才刚刚接触到“尽量无创”的理念，仍然还在很积极的插管，ps治疗。而他们已经早就贯彻了这个理念，在这里这段时间，我看到的NRDS，几乎没有用插管用ps的，几乎都是清一色的用气泡CPAP，从而大大降低了早产儿的远期并发症，如支气管肺发育不良，新生儿视网膜病等。由于他们对指南的理解（事实上，许多指南都是他们制定的），以及治疗指征的把握，都是非常明确的，他们的诊疗SOP可操作性非常强，一个疾病，几乎不太会出现“多种处理意见”

所以他们的新生儿住院时间非常短，而且尽可能的不与母亲分开。对于母乳喂养，袋鼠式护理，已经是他们的常态了。所以我感觉就是，我们现在所谓的“先进高端的NICU”和美国六七十年代的情形差不多，包括治疗方法和管理理念。我们始终跟着别人的屁股后头走——还走得非常慢。

学习！改变！努力去影响国内的同行，正是我此行的目的啊。

三、普通儿科病房

安东尼医院的普通儿科病房设在三楼，病房的环境非常的整洁，温馨，现代化。首先是病房安排的理念，他们几乎都是一个病人一间房，只有二科的PICU才是4张床在一个房间里，因为他们认为病人需要隐私保护和私人空间。尤其是患儿的家属，在患儿患病期间，心情往往都比较差，所以更需要私密的空间。故而他们的病房几乎都是清一色的单人间。

还有一个最大差别，就是美国儿科病房收住的病人年龄。我们国家把年龄小于14周岁的患者，定义为儿科患儿。而美国对儿科病人的定义是年龄小于18岁的患者，事实上，他们收治21岁以下的病人，因为在西方国家，基督教给一个人的“受洗”的年龄是21岁，所以他们认为21岁之前的人都属于“未成年”，故儿科病房同样适合他们。

普儿病房他们收治的病种非常复杂，我一开始非常奇怪，为何他们的病人全是稀奇古怪的疑难杂症，后来才知道，普通的常见病，很少需要住院治疗，大部分在门诊及PMD（患者的首诊家庭医生）那里解决了，所以收住入院的病人，不是太重，就是特别复杂。这也恰恰是和国内儿科病房不同之处。为什么国内的大医院一到流感季，病房就变得一床难求？因为我们国内的大医院，普通儿科病房真正是收住“普通”病种了，什么化脓性扁桃体炎，什么支气管炎，什么哮喘，统统收入院，再加之社区医生水平良莠不齐，导致病人不信任社区医生，一窝蜂的往大医院跑，所以才导致我们中国医院这样奇怪的现状。

对于儿科住院病人的治疗，美国医院并不仅限于治疗疾病本身，还注重病人的心理及社会状态。记得在安东尼医院见过一个病人，是一个一周大的新生儿，患儿本身的疾病，并不是很严重，只是一个上呼吸道感染，以鼻塞，喷嚏为主诉入院。按说以这个患儿本身疾病的严重程度，还没有达到收住入院的标准，完全可以在门诊治疗。可是我仔细看了患儿的入院病史，才知道这个患儿的母亲是一个年仅十六岁的未婚妈妈，并且是个被领养的女孩，从小和养父母生活在一块儿，自从这个女孩未婚先孕之后，和养父母的关系就恶化了，于是在这个女孩生下孩子之后，被养父母逐出家门，住在一处叫做“safe heaven”的收容所中。所以这次门诊医生看到这个情况之后，认为女孩不具备监护孩子的能力，所以果断将孩子收住入院，并通知社工，和相关的社会职能部门，包括社区志愿者，青少年心理专家……一起对这个少女妈妈展开援助。这一点让我感到非常的震撼。

我所在的儿科和其他科室的配合也非常的默契到位。一个孩子诊断为右踝关节蜂窝组织炎，疼痛非常厉害，并且出现足部微循环障碍，当时考虑到可能并发骨室筋膜综合征，故当时儿科在这个患儿收住入院后立即请骨科会诊，并在收住入院的当天就进行了切开减引流术，配合内科的抗感染治疗，患儿康复的非常快。

他们对辅助检查控制的非常严格，没有必要的检查坚决不做，而有必要的检查则一定做到位，不计成本。刚到普儿病房的时候就看到两个医生就一个肠套叠的病人展开争论。两个都是住院医师，一个人为应该做ct明确诊断，另外一个人为没有必要，因为超声已经非常典型了，下一步就是请外科会诊了。最后上级医师拍板：不做ct。因为美国的医疗保险赔付是非常严格的，最后保险公司会雇佣医生来审核这个病人住院期间的所有诊治，是否有必要，是否符合循证医学，如果不符合，保险公司可以拒绝赔付，甚至还会导致病人投诉医院——因为增加了不必要的检查痛苦。所以医生每开一个药，每开一个检查，都需要斟酌再三。

美国医生和患者及家属的沟通非常仔细，用最简单明了的比喻，把复杂的医学问题阐述给家属，简单明了。不得不佩服他们的口才和沟通技巧。其实在美国，医生被起诉的概率很高，有的州甚至达到60%，医生一旦败诉，将面临高额的赔偿。所以美国的医院及医生自己都买所谓的“医疗纠纷险”，以防万一。所以他们非常注重服务质量，毕竟，许多投诉都是由于沟通及误解所导致的。

四、总结

这短暂的美国学习，是我人生中一段非常重要的经历。不光是医疗技术得到了提高，最关键的是对美国整个医疗体系的了解，及对细节和人性化关怀，多学科，多职能部门的联动配合，都值得我去思考和学习。

这段浓墨重彩的经历，必将对我将来的医学生涯产生深远而良性的影响。感谢TEMC及我们云南省第一人民医院，给我这样一个学习机会，我会努力把所学的东西运用到工作中，努力改变陈旧的观念，为祖国的儿科医学发展，作出自己的贡献。