哈里教授谈医改:与世界相比 我们榛莽未劈

哈里教授：杨杰，男，医学博士，主任医师。现任山东大学齐鲁医院医务处处长，兼中华医学会急诊分会儿科学组委员……经哈里教授授权，《医节课》将陆续发布他关于医改的一些研究与看法，其观点仅代表作者本人。

与历史相比，我们取得了辉煌的进步；与世界相比，我们依旧榛莽未劈。我们需要调整视野，不能仅以我们的视野看世界，而应该从世界的视野看中国，从而找到未来的路。

台湾，享誉世界的医疗中心，全球前200大医院中台湾占了14家，仅次于美、德，亚洲第一。美国国家地理频道制作了纪录片《亚洲新视野：台湾医疗奇迹》向全世界介绍台湾先进的医疗科技和亲善的医疗服务，让全世界观众见证台湾的医疗奇迹。

台湾的健保被誉为世界最好的制度之一。占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度；诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼盛赞台湾全民健保堪称各国典范；英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为第二名，仅次于瑞典。

1995年台湾全民医保建立，全民健保普及率98~99%，由健康保险局作为唯一的保险人统一经营管理。台湾居民一共被分作6类人群，第一类是一般受雇者、公务人员、自营业主，保费由个人、单位、政府按3∶6∶1承担，其中特别的是自营业主，100％由个人负担。第二类为职业工会和外雇船员，个人与政府按6∶4支付。第三类则是农民、渔民等，个人与政府的支付比例为3∶7。另外的几类，包括军人、低收入户、荣民(注：指早期的退伍军人)，则全部由政府支付。

台湾医院目前有三大体系，即私立医院、公立医院、军方医院。上个世纪七八十年代，台湾的公立医院占比达90%以上。公立医院垄断了绝大部分医疗资源，台湾民众没有太多选择，导致大医院里经常人满为患，看病贵、送红包、找关系……民营医院大多主治妇产科、性病、男科之类的病，虚假宣传，过度医疗，大肆收费等现象也较为普遍。和内地的今天如出一辙。

1976年，台湾卫生主管部门开始鼓励民营资本办医院。1976年台塑大王王永庆投资创办长庚医院，其目标是以最低成本办出最好的平民医院，让大众得到最好治疗。长庚医院开办之初也经历了亏损期。渐渐地，它“以患者为中心”的服务理念赢得越来越多民众的心。医院开办后第三年，长庚医院实现了15%的盈利。长庚医院的成功，吸引了各大企业纷纷效仿。到2011年，私立医院已经占比已经达到90%，为全岛乃至全球提供医疗服务。而在台湾医疗评鉴体系中，最高级别的“医学中心”一共有19家，其中民营医院11家。面对非公立医院的强势竞争，促使公立医院进行绩效工资改革。以前民营医院的薪资比公立医院高四五倍，如今，公立医院进行绩效工资改革后，医生的薪资与民营医院相差无几。 

在健保制度的设计中，每位居民在交纳保费后，即可领取一张“全民健保IC卡”，在全台湾的所有医院院所均可刷卡就医。台湾的医院分为4个层次，分别是医学中心、区域医院、地区医院、基层诊所，挂号费也从高到低，依次递减。除了这笔收入外，医院经费主要来自健保支付，支付方式最初采用的是“论件计酬”，此后修正为“论病例计酬”。现在，健保局已经将此改为“总额支付制度”，即根据每家医院的医疗总量，确定一个数额，每年增长5％左右。总额支付方式，主要目的就是避免医院追求门诊数量，陷入逐利冲动，促使医院更专注于提高医疗品质。当然，并非所有医院都能成为“健保卡”特约医院。无论是公立医院还是民营医院，都要经过三年一次的医院评鉴，医院评鉴是完全透明公开，它有一个云端体系，在这里所有的医院都能看到评鉴的过程、结果与理由，细至每个患者的药单，都被列入评鉴范围。如果有乱开药的行为，乱开的药品就不能报销，而这部分的损失只能医院自己垫付。   

或许，正如中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏所讲的：政府真的不需要管那么多事，更不要代替市场做选择。严格要求医生的资质、控制医生的数量底线以后，不妨放开医生，让医生去探索，也放开资本，让资本去探索。