电子病历缘何屡现荒唐？

自卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）以来屡现电子病历出现荒唐而引发医疗纠纷的媒体报道。跨入2017年，又发生北大深圳医院“病历门”事件。笔者在从事医院心理管理研究中发现，病历书写，特别是电子病历书写存在一些普遍或者特殊的社会心理现象，现做一概括性分析。

1.模板心理

正如《北大医院医生被暂停手术，病历模板还敢用吗？》一文最后所说：“中国医生的一半多时间都花在医疗文书上了，手术太多又要及时写病例，怎么办？很多时候先导入病历模板，等过后再修改。”

电子病历模板是病历标准化管理的必然要求，但标准化究竟应该细化到什么程度，则需要医院管理者们深入研究。笔者认为，病历模板标准化可限于病历的结构，结构细化到一份完整的病历所需要涉及的书写和记录的项目。由于每个患者的人格个性化、病情差异化，其内容应该符合患者就诊实际的，应该是根据医务人员的诊疗及时书写，而不是借用模板中的既有的病例的相关语义词汇。

2.书写心理

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

涉及病历书写的心理活动一是记录、二是书写。记录是否完整、是否有所取舍，都反映出医务人员的道德修养与人格素养。医疗过程最重要的是慎密的临床思维，病历书写既能帮助医务人员进行临床思考，也是保障临床思维完整的一道医疗流程。人类思维需要借助语言来进行，幼儿是直觉思维，所以思维的过程中会边说边想。成人是内隐思维，尽管思考中不会出声，但也存在内部语言的使用。医疗是一个复杂的思维活动，病历如果仅仅满足于记录心理，而不使用书写心理，将会影响到临床思维的深度与系统度。

电子病历之所以雷同化现象较为突出 ，主要源于不恰当地使用计算机对病历文本强大复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，使病历书写更快捷，减少手工劳动，提高工作效率。不过，少数医生对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种雷同化现象较为明显，尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分，经常出现女童有吸烟史、男性有月经史、女性提睾反射（+）等令人费解的记录。

克服电子病历的书写心理，需要医务人员把计算机仅仅当支笔来用，至多运用电子病历模板，其语义词汇一定是从自己的临床思维中去记录，而不是从既有的病例模板中去搜寻。

3.等级心理

一谈到病历书写，往往想到这是住院医生或是管床医生的事。常常见到一些医院的主治医师就可以不写病历了。大家可以调研统计下自己医院的执业医生总人数，然后看看亲手写病历的人数，这个比例是不是达到了100%。特别是使用电子病历，高年资医生写病历有多少？

书写病历的确是培训住院医生的基本功课，但做为一个合格与优秀的医生，不管资历多深、年龄多大，不可能不写病历，哪怕是做到了主任医师，偶尔在住院医生忙的时候，或者是培训年轻医生的时候，代写或者亲自写几份完整的病历，既让自己保持基本功底，也为年轻医生做个示范。

计算机时代不能废了医生写病历的功夫，写不仅仅是一种记录功能，写也是思维不可或缺的功能。

4.责任心理

从个体心理来看，每个人都有责任心。但从社会心理来看，当无人负责的时候，个人责任心表现会很强。但当有人承担责任的时候，责任心表现会分散。

病历书写有时也反映出这种心理现象。见到一些上级医生查房的记录，并不是查房医生自己书写的，而是管床的医生书写，有些甚至并无上级查房医生的签名。从责任心来看，住院医生也许是到位的，但上级查房医生也许是没有尽到责任的。

查房者自己写查房记录，病历质量会更高，管床医生写查房记录不是不可以，但笔者认为不宜提倡。

5.汉字心理

大家提查房，好像与病历无关。管床医生查房前阅读写病历很自然，会诊的医生也很自然会在会诊前看病历。昨天在医院管理师第四期高级研修班授课中，也问到一些医院的学员。问题是“自己的医院见到上级医生查房前先看病历否？”有的回答看，有的回答不看。笔者几十年的医院管理生涯中，查房上级医生不看病历的年年都会碰到。这也许受了“查房”汉字心理的影响，认为“查房”就是查房，看病历与查房似乎没有关联。或者把看病历的过程搬到病房中听住院医生的病历介绍了。

上级医生查房前理应先在护理站阅读病历，提出查房的重点与预案，这样有预期思维的查房质量会高一些吧？可以充分发挥管床医生和夜间值班医生病程记录对查房医生的帮助作用，也可以让上级医生通过阅读病历来促进管床医生的病历书写质量提升。

6.浮燥心理

病历出现荒唐现象是社会浮燥在医院的缩影。病历是患者医疗的法律文书，也是严谨、严肃的科研资料。需要有谨慎的书写与核对。尤其是电子病历是在计算机上书写，又有模版与先前的病例参照，难免会出现系统性误差，这就需要有良好的心态来审核病历，不能有丝毫的浮燥心态。（作者微信：mapsycho）