第一篇海外研修报告《美国UMC学习之感想》

2016
12/30

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海外医学TEMC&BHGF
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美国的医疗制度和医疗技术一直是全世界所称道的,一直向往着能去美国学习和参观最他们的医疗技术和服务。在医院领导的支持下,自己通过了国际应急管理学会医学委员会(TEMC)在广东组织的英语测试,从而有幸得到去美国南内华达大学医学中心学习三个月的机会。

第一篇 美国UMC学习之感想

广东省清远市人民医院ICU主任医师 杨经文

美国南内华达大学医学中心进修项目 第三期

美国的医疗制度和医疗技术一直是全世界所称道的,一直向往着能去美国学习和参观最他们的医疗技术和服务。在医院领导的支持下,自己通过了国际应急管理学会医学委员会(TEMC)在广东组织的英语测试,从而有幸得到去美国南内华达大学医学中心学习三个月的机会。

2016年1月初,我和全国各地共7位学员从北京出发,经过十多个小时行程,到达了美国西海岸城市西雅图,从西雅图入关后需转乘2个半小时的飞机到内华达州的世界著名赌城Las Vegas。不愧为赌城,空气中弥漫的都是赌博的气息,还未下飞机,从机窗向外眺望,有不少的直升飞机在天空盘旋,有拉横幅做广告的,有游人参观的,四周的山光秃秃的,只有高耸的大楼,给人一种神秘而深邃的感觉。走下飞机,候机厅里显眼的地方摆放的仍然是赌博机,在候机厅等机的游客有的还在试一下手气,可能在赌场还不太尽兴吧,走出机场便是清一色的limo轿车,无不突显赌城的豪华和奢侈。

南内华达大学医学中心(University Medical Center of Southern Nevada)是美国内华达州拉斯维加斯市的一所非盈利医院,成立于1931年,在当地简称UMC。作为一家公立医院,现由内华达州克拉克郡委员会的董事成员负责运营,如今附属于内华达大学医学院,是内华达州政府指定的南内华达一级创伤中心,也是内华达州最先进的医疗机构, UMC的特色专科为创伤中心、骨科、神经科及烧伤科等, 2013年和2014年被评为las vegas 最佳医院。

虽然时间短暂,但这次珍贵的学习之旅让我感触颇深,尤其是中西方的文化差异、美国医生的渊博的知识、清晰的思路、精湛技术、优质的服务以及医护人员敬业的态度,让人折服。

一、美国的医疗及医患关系

1.美国医疗制度

美国的医疗体系以公立医疗为主,私立医院作为补充,军队还有军队医院,还有为退役军人服务的医院,实行分级保健制度:一级保健为初级医疗保健,由家庭诊所和社区诊所构成,其核心成员为社区的全科医生,他们根据患者的疾病情况及程度给予相应的处理,轻症的病人就留在社区,病情重的如果需要则转到上级医院治疗。二级保健是指医院,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。这种医疗制度能够合理分配医疗资源,但是相对来说美国慢性病的诊治周期较长,患者预约后需排队等待时间较久,所以如果经济状况允许也可以选择自费的私人诊所诊治,虽然费用较高,但是速度快、无需等待。2015年1月,奥巴马总统提出了“精准医疗计划”(Precision Medicine Initiative),期望利用精准医疗加上预防医疗,配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合来提高医疗质量和人群健康。

2.美国医生的培养和工作强度

在美国,最聪明的人才能当上医生,虽然作为美国薪水最高的职业之一,医生的成长之路,漫长又昂贵,须在理工科毕业的大学生才能考医学院校,医学院毕业后需要考取美国的医师执照,获得执照后需经过严格的住院医师规范化培训,短则三年,长则六年才能取得attending,也即是主治医生的资质,许多医生在住院医师培训完毕之后并不能直接做主治医生 ,而需要做几年研究工作才能做主治医师。医学院的学费也是非常昂贵的,内华达大学医院间习期间,一学期的学费为1.9万美元,实习期间的学费更高,一学期需要2.4万美元,一年算3个学期,所以医学生的学费是很昂贵的,但美国政府不会断了所有穷苦人家孩子的梦想,对于有能力而无经济实力的学生,政府可以提供贷款。住院医师的薪水不高,而且培训很辛苦,薪水一年约五万,全由美国政府支付。

最聪明的人,最昂贵的学费,最长时间的培训,当然美国主治医生的收入也是丰厚的,一天的薪水最少也在1000美金以上,多则更多。美国实行主治医生负责制,主治医生决定患者的治疗方案。对于内科医师,在UMC每天查房一个病人的医生报酬费用为35美元,而ICU患者一次查房为100美元,需要抢救的另算报酬,私立医院可能会更高,医生的薪水也不是白来的,是真真切切从实干中得来的,许多主治医生要管30-40个病人,多时还可达到50个普通病人。在UMC学习期间,前一个月里,我跟随一位内科主治医生,他每天查房从九点经常持续到下午五六点钟。中间就带一瓶饮料外加几块饼干,不停地走动到每一个科室去查房看病人。强度远远比国内大多数高年资内科医生要大,有时还要到旁边的私立医院帮忙治疗病人。但的确美国医生的时间和经历都花在为患者治疗的方案制定上和病情分析上,对于病历的书写却相对的简单,每天写一下基本情况,有人扫描然后存在病历里即可。

3.UMC管理模式

美国每一家医院有自己不同的管理模式, UMC只有541张床位,但有许多的社区门诊,全院职工人数有四千多,尽管如此,医护人员的工作还是显得忙忙碌碌,可以猜想服务的质量和细致程度。除了心内科的ccu,cvcu,cpu监测单位,还有烧伤病房,其它的普通病房基本是共用的,充分提高了医院床位的使用效率,除了专科医生,UMC同样也有很多内科全科医生,可以管理各个专科的病人,包括外科病人。糖尿病,COPD急性发作,肺栓塞,肺炎和胰腺炎等病人可以混合住在一个病区,全科医生可全部管理,极大地利用了医生的资源和病床的资源,这一点令人感叹其效率。

全科医师,(general practioner)在中国一直被认为是没有专门技术的医生,受不到应有的尊重,也得不到应有的报酬回报。其实全科医师素质要求极高,在医疗服务中有非常重要的作用,需要广博的医学知识,良好的辨证思维和抢救技术的医生。尤其现在许多患者同时患有多个系统的疾病,许多专科是相互推让或者治疗不规范。例如我自己是一位ICU医生,经常会遇到消化道大出血的抢救病人,追其原因,因为在其它医院心内科和神经内科诊治,需要抗血小板治疗,而长期使用阿司匹林,而又未使用胃黏膜保护的药物或抑酸的药物。如果让全科医生来管理,他不仅会考虑到抗血小板来保护心脑血管,也会考虑到抗血小板药物对其它器官的损害,如胃肠道,凝血功能的影响,因为治疗会更加全面。我认为,在我国最缺的就是全科医生,如果有很多的合格全科医师,不会出现社区门可罗雀而大医院门诊爆满的情况。如果我院有很多合格的全科医师,不会存在闲的科室医生闲得无聊,忙的科室医生累得半死,医院的床位可以得到更好的利用,不会有的科室病床不够用,而有的科室病床闲置的情况。虽然现在我国也在尽力推广全科医师的培训,但质量如何还不能明确,也非常期望有更多的合格的全科医生能为大众健康提供服务。

4.UMC ICU的情况

UMC虽然只有541张床位,但其ICU床位却有36张,还不包括CCU,CVCU,CPU的监测床位,占到总床位的6.65%,其中MICU(内科ICU) 20张床位,SICU(外科ICU)8张床,NICU(神经科ICU)8张床。一位护士负责两个ICU病人,而普通病房,一个护士只是负责5至6个病人,而MICU也仅存在6名住院医师,所以ICU医师工作强度还是很大的。ICU周转速度非常快,许多患者治疗非常及时。美国ICU的住院费用是非常昂贵的,一天需要1万到2万美元,而普通病房只需要约一千美元一天,因而进出ICU医生会评估得非常严格。保险公司的核查也是非常严格的,如果被保险公司查到有浪费的情况,医生会受到重罚,重到会影响职业生涯,他们用药非常严格,简单一件事,如胰腺炎患者是否用PPI药物,中国是必用的,但他们医师不用,问老师答曰,指南没有推荐,没有证据显示认为PPI在胰腺炎的治疗中有多大作用。

5.UMC的质控会和全院病例讨论

医院定期会开展质控会议,与国内不同,质控的重点在于患者对医院意见的反馈和提出改进的措施,医院也非常在意患者的流失,虽然是公立医院,在医保上并不能得到优待,UMC所在的地方全是医疗机构,对患者的竞争也是激烈的,比如有Valley医院,主要以神经内科为主打的医院,还有Rose手术中心,牙科诊所,脊柱中心等等,医疗机构想分得一杯羹必须能提供优质的服务,许多医院小但却很有特色,也不容小觑。对于医院的质控会,医生都是自发地参加的,会影响到自己的切身利益,大多都很关注的。几乎每周有病例讨论会,医生都很繁忙,在美国,知识是很值钱的,储备了知识,就是储备了能力,储备了资产。他们对于病历准备得很充分,还查阅很多资料,收获也是很大的。

6.美国的医患关系

美国医生地位很高,很受社会和患者的信任,美国医生也很敬业,对患者及家属也很尊重,查房时总会握手,拥抱,言语也充满关切,对患者的隐私尤其尊重。但美国也不是净土,在形势上不会有中国式的医闹,医院的保卫也很严格,但如果患者感觉权益受到侵犯,或出现不良事件,他们会用法律的武器起诉,美国医疗赔偿额是非常巨大的,因而也会催生了许多打医疗官司的律师,医师也会为自己买医疗风险保险以防不测。同时,患者如果对医护人员的服务不满意,会向医院投诉,可以要求更换医生,一个医生接到的投诉太多,医院可能会解聘,当然医生如果看一个病人不顺眼,也可以拒绝为其提供医疗服务,医院会指定其它医生来接手,但这种情况不常发生。美国绝大部分医生是不愿意治疗无医疗保险的病人,因为美国绝大部份医生的薪水是由保险公司支付的,治疗无保险的患者往往得不到报酬,少部分医生是由医院付薪水的,他们必须无偿接受所有的患者。尽管美国经济发达,每年用于医疗费用的开支也占到国民产值的比例较高,但美国仍有10%的人是没有医保的,这部分人往往又是穷人,而美国医疗费用昂贵,因而治疗往往要用几年时间来还债,也可以申请援助,或者宣告破产而拒付费用,但医院不能够拒绝为其提供医疗服务,必须一视同仁地治疗。所以美国的医生必须在任何时候都必须小心翼翼,一方面要为患者提供安全有效的治疗,避免染上医疗官司,另一方面,必须为保险公司尽可能的节省费用。

7.自己的学习和成长

在ICU内,感受到了医护人员对患者无微不至的关怀,老师们娴熟的操作技术,广博的理论知识,先进的病人管理经验,强大的观察和监测能力,也感叹他们对问题的一丝不苟和精益求精的态度。

我在UMC直接的负责人是Dr Charle Abraham ,一位犹太人,也是一名内科医生。他负责我在UMC学习、生活及工作的安排,除了ICU,有1个月是直接跟着他查房的,虽然非常辛苦,但收获颇多,他和蔼可亲,总会抛出一系列的问题让我们思考,他的观点是ICU医生首先必须是一名全科医生,让我们不仅关注ICU中间的一段,更要关注病因和愈后,让知识更加全面。既传授了不少经验,又提高了我的综合思维能力,虽然是教授,他也很谦虚,曾经他问到一个问题,药物在体内的代谢需要几个半衰期,我回答是5个,他很惊讶,许多美国医生也不一定知道,我告诉他我博士课题就是关于药物的代谢和药理及毒理的研究,他讲到这方面称“你是我的老师!”我感到很惊讶,他满腹经纶却如此谦逊,让人肃然起敬。

工作之余,教授多次邀请我同另几个伙伴还有许多UMC里的其他专业的医生到他家参加party,品尝世界各地的名茶和酒水,丰盛的晚宴,推心置腹地交谈医学,中美文化趣事,健身的方式及怎样改变我们身体的代谢模式,让我有忘了异国他乡的感觉,同时让我更加深入地了解美国的各种文化,尤其是美国的诚信,在美国失去了信用是很难生存的,可能工作都很难找到,因为美国的商家也好,个人也好,对信用无比的尊重,许多我们认为是很傻、很容易让人钻漏洞,但可能就是这份“傻”,让他们生意更好,让人值得信赖,也让人容易感动。

除了专业知识,教授还鼓励我要勇敢地演讲,用英语演讲,我用了约十分钟演讲了《关于脓毒症的一点感想》(some thinkings about sepsis),教授很欣赏,也纠正了我演讲上的不足,如音调的调整等,同时也一直讲“I like your teaching style and the contents”(我喜欢你讲的内容和教学方式),感觉自己收获颇丰。

非常感谢院领导,感谢应急管理委员会给予的学习机会,感谢教授们的悉心指导,回院以后,也需要培养科室医生更全面的思维能力和处理能力,用更加温暖的心去关怀病人,用更加合理的方案来治疗病人,用更高的热忱来面对工作。

国际应急管理学会医学委员会 徽章佩戴仪式

二、Orlando的美国重症医师年会

很幸运,美国45届重症医师年会2月20日到24日在Orlando召开。从得到领导批准,我赶忙为参会作准备,从网上注册,订机票,选择酒店,美国的会议跟中国的不一样,在国内只要注册好会议,酒店可直接选择,会务组会一并安排好。美国不同,会议是会议,酒店要自己搞定,需要在GOOGLE地图上定位两个地方的距离,再考虑到价格和交通因素,最终定下来。

从西部的Las Vegas飞到东部佛罗里达州的Orlando,需要将近5个小时,也跨了两个时区。

Orlando是一个湖城,市内分布着大大小小的许多湖泊,植被气候犹如我国的海南,从飞机上往下看,便可见众多的湖泊,星罗棋布。虽然只是常住人口仅有22万的小城市,但飞机的流量却是很大的,因为奥兰多有迪斯尼乐园,哈利波特魔法庄园,环球影视城等游乐场所,吸引着大量的游客,Orlando盛产柑橘,所以又名橙郡(orange county),年会便在橙郡会议中心举行,橙郡会议中心位于Orlando最有名的international大道上,是由政府经营的,每天都有不少的各型会议在次举行。

美国重症医学年会应该算世界上最高级的重症年会了,吸引了世界上所有国家重症医生的目光,参会者也来自世界各地,我碰到了来自国内的三十多位专家学者,重症界的大腕都齐集Orlando,包括中国重症医学的前任主委邱海波教授,现任主委于凯江教授,后任主委管向东教授,还有一干各大医院的主任、教授。

大会的开幕式由美国重症医学会的前任主委,奥特兰大医院的Craig教授主持,Craig在美国是非常著名的教授,有很高的学术造诣,他风度翩翩介绍了重症医学会从成立到现在所开展的工作和所取得的成就,给一些在重症学界做出较大贡献的人颁奖,包括亚洲尼泊尔的重症学会主任委员,瑞典的主委Vincent教授等,并隆重介绍了现任的主任委员,Todd Dorman教授。Todd教授在介绍了自己的工作,现场助阵的家人和工作团队,家人都热泪盈眶,引来阵阵热烈的掌声。

整个开幕式没有任何地方行政领导的参与和讲话,非常干净利落。整个大会人山人海,座无虚席。很快便进入了正式的课程学习,除了一部分很大牌的课如sepsis的新定义外,还有将近十个分会场,每个分会场有不同的专题,有的会议讲小儿重症监护,有的会场关于神经创伤等等,你必须选择自己感兴趣的题目去学习。

美国医护人员学习的劲头很足,在美国,需要用钱来买知识,注册费很贵,五天的会需要1300美元,而且不提供任何食物,而且医护人员休假来参会本身就会损失很多的钱,所以许多人午餐都不会去吃,就喝杯咖啡,吃块小饼干充充饥,绝不浪费学习的时间。

每天中午有两个小时的会展参观,全部会场讲课停止,展台项目与国内有所不同,在许多的展台摆了几排小凳子,有投稿者在用幻灯讲他们的研究论文。有的展台是单位的招聘,有的展台是职业介绍所的,有的展台销售某些培训项目,如医生与患者的沟通技巧,院内感染的防控等。更多的是一些重症产品的展台和介绍,一些鼻饲空肠管,微型可视喉镜,呼吸机,监护仪,排痰仪,我最感兴趣是一款治疗肺栓塞的超声治疗仪,其原理就是把导管漂至肺动脉中,从导管中伸出一段导线,通过超声震动来打碎血栓,同时导管还有开口可以直接注射溶栓剂到血栓位置,达到双重治疗血栓的效果,在中国没有上市,应该可以为肺栓塞病人提供更好的治疗。

在展厅惊讶地发现有两个中国的品牌,一个是Mindray,一个是佛山制造的床旁肌酐检测,如同床旁血糖测试,可快速检测出血内的肌酐,用于AKI早期的快速的诊断和治疗。还有一点点的骄傲,但总的比例太少,含金量不是太高。

会议安排的非常紧凑,有一天竟然早上6点半开始早餐会,我6点起床匆匆赶往会场,路上天还没有亮,但可以遇到许许多多跟我一样赶往会场的听课者,世界级高水平的,最前沿的讲座必须要听的。

最隆重的课应该是在主会场的sepsis新定义,也是大家共同期待更多的,脓毒血症的第三次定义强调了器官损伤和宿主对感染的不适反应,并提出了评分量表SOFA,快速诊断和筛查的Quick SoFa,并提出了及时诊断及多科协作治疗的要求,让ICU医生对sepsis的诊断和治疗更加豁然开朗,会议专门有一天半时间继续讲授为什么这样定义,以及怎样得出的数据。感觉非常的严谨,遗憾的是没有中国的讲者和中国临床的数据。

与美国重症医师学会前任主委Craig 教授合影

Orlando重症年会 Craig主委与中国代表团合影

在Orlando Dr Philip 医院ICU参观

三、南太平洋highway one 之旅

工作之余的节假日,领略美国的风光也是必须的,科罗拉多大峡谷,胡佛水坝,好莱坞环球影视城,圣地亚哥midway航空母舰,但映象最深的还是highway one之旅(一号高速公路)。

1月的Las Vegas,由于缺少水的调和,白天艳阳高照,温暖而又干燥,到了晚上却是寒冷的,总的来说,冬天还没有过去。在一片荒漠中,稀稀疏疏的草丛仍然是枯黄的,除此之外,便是盐碱一样的沙地,偶尔成片的乌鸦在空中盘旋,地上看不到太多的生命迹象,让人感受到的是寂寞和苍凉。而在远处,可见缺少植物的荒山的反光,山顶还有积雪。

当驱车向加州行驶2小时,穿过一座山后,眼前突然一亮,山绿起来,没有参天的大树,却有青青的牧场,许多牛羊在草地上奔跑,空气也变得湿润和温暖起来,淡淡的青草的芳香和泥土的气息弥漫在空气中,让人陶醉,让你感受到春天来了,蓝天白云,青青的牧场,奔跑的牛羊,无论哪里都是一幅幅美丽的风景画,令人心旷神怡和内心阵阵的悸动。

再向南行车2小时,便到了海边,南太平洋的海岸,风浪特别大,海浪不停地向岸边翻滚,越来越高,有几位游客来不及跑出来,裤子和鞋都湿了。看到无尽的大海,心也顿时开阔了起来,不禁大声地喊起来,什么烦恼忧愁都抛到了脑后。半天时间,我们从沙漠走到了海边,从冬天走进了春天,是一种怎样的惊喜在心间,又是一种怎样的幸福在脑海。

highway one即加州一号公路,现在是一条旅游的公路,公路的一边是浩瀚无边的南太平洋,而另一边却是青青的牧场或是陡峭而植被极好的高山,美国对于野生动物的保护却是尽心尽力的,在Hearst古堡附近的海滩上,或有成千上万头的海象在晒太阳,大海象带着小海象,在不停地抢地盘,海鸥就在旁边觅食。沙滩外外游人们在尽情地观察和拍照,谁也不会忍心打扰海象的休息和生活,在海滩边上,还有几只小松鼠在玩耍,对人毫不畏惧,当用手机给它们拍照时,它们也伸出头来探望,非常的配合,样子让人忍俊不禁。而公路的另一侧,却又是青青的牧场,零星的牛羊,真是鱼在水中游,海象沙滩栖,松鼠岸边走,牛羊牧场奔,海鸥空中飞,好一幅生动大自然和谐共处的温馨画面。而在远方,无边无际的海面与瓦蓝瓦蓝的天连在一起,水天一色,美不胜收。

而highway one南太平洋海岸的另一种美是随着地势的变化,顺势而建的房屋,还有还海边保存和生长着的千年古树,美丽的沙滩不少,但美丽的海滩和原始的森林共存却是罕见的,加州一号公路旁的海滩都具备了。

科罗拉多大峡谷的美在气势磅礴,神秘,尽显历史变迁的沧桑, Las Vegas沙漠的美在沙漠的原始和空旷,和对生命的敬畏。Hearst 古堡的美在于奢华和传承,以及站在庄园高处,面向大海,春暖花开的高贵和开阔。加州草原的美在于五步一景,十步一画的诗情画意。南太平洋海岸的美在于海天一色的宁静和波涛汹涌的力量。

East,west,home is the best,三个月的学习时光飞快过去了,也期望回到离开很久的家,离开很久的科室,离开很久的医院。一万多米高空的飞机上往下看,许多地方仍是大雪茫茫,但内心却是无比温暖。我回来了,我的亲人,我的同事,我的单位。同时也感到淡淡的伤感,再见了,Las Vegas,再见了,UMC,再见了,我的老师们,再见了,我的伙伴,感谢你们一直的陪伴,你们会是我一生的美好记忆。

highway one上南太平海岸和牧场

加州的牧场

Highway one 边海上的海象

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关键词:
UMC,研修,美国,ICU,医生,医院,医疗

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