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丙肝 还需要积极治疗吗

2016-12-28
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1月13日,《BMJ》发表一篇文章提出,在获得关于风险-获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前,应该抵制大规模HCV筛查,因为八成HCV感染者从未出现症状,并且死于非肝脏疾病,他们接受抗HCV治疗很可能弊大于利。那么,还要不要积极治疗丙肝呢?

丙肝起病隐匿,且有可能继发肝纤维化甚至肝癌,所幸现已在国外上市的新药能够将它治愈,因而“积极筛查,一旦发现就积极治疗”的观念正在被普遍接受,不少患者更是焦急等待着该类新药在国内上市。然而今年1月13日,著名期刊《BMJ》上发表的一篇文章提出,在获得关于风险-获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前,医生应该抵制大规模HCV筛查,因为八成HCV感染者从未出现症状,并且死于非肝脏疾病,他们接受抗HCV治疗很可能弊大于利。那么,我们到底还要不要积极治疗丙肝呢?

丙肝感染者≠慢性丙肝患者!

剖析丙肝的治疗态度前,我们需要首先厘清丙肝感染者的概念。

很多年前,人们描述乙型病毒性肝炎(简称乙肝)时,常常会用一个词——乙肝感染者,按照常规的说法,中国乙肝病毒感染率曾高达一半以上,但乙肝病毒感染未必都是慢性乙肝病毒携带,更别说是慢性乙型肝炎患者了。

丙肝也有类似的情况。通常来说,丙肝病毒感染者包括三种情况。第一种是慢性丙肝病毒感染者,即病毒在体内长期存在,感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染。第二种为急性丙肝病毒感染者,即丙肝病毒第一次侵入人体造成的感染,很多可以自行清除病毒,但和乙肝病毒比起来,HCV的慢性化率要高得多,为50%~85%,这也是急性HCV感染建议抗病毒治疗的原因。第三种是单纯的丙肝抗体阳性。这种情况只能说明曾经感染过丙肝病毒,而且不归入慢性丙肝患者。如果对此概念不加区分,丙肝病毒感染者数量便会远远超过实际数字,甚至让健康者担心。

临床上,丙肝的诊断主要应依靠病毒学指标,包括丙肝病毒的核糖核酸(HCVRNA)和抗体。如果体检丙肝病毒抗体(HCV抗体)阳性,需要加做HCVRNA检测。只有阳性才能确定人体内存在丙肝病毒。但是需要注意的是,对有高危行为的人,第一次检查丙肝抗体如果阴性,不能确定没有感染,因为丙肝抗体常出现在感染后2~6个月,需要隔一段时间复检。

不是所有患者都要抗病毒

单纯从治疗角度看,抗病毒治疗无疑是丙肝最为有效的治疗方法。抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害,阻止病变进展为肝硬化、肝功能衰竭或肝脏肿瘤,并提高患者的生活质量。

近几年,随着新型口服抗丙肝病毒药物问世,2014年WHO发布的《丙肝管理指南》称丙肝可以治愈,这无疑给丙肝患者带来巨大希望。但是,是不是每个慢性丙肝感染者都需要治疗呢?对急性HCV感染,推荐抗病毒治疗,因为慢性化率高,应该没有问题。而对慢性丙肝感染,何时开始治疗,我们可以参考国外同行的做法。

美国2014年的《丙肝检测、管理和治疗指南》建议在抗病毒前,要先做肝纤维化评估。如果纤维化分级大于或等于Metavir F2,需要优先考虑治疗,如果为晚期纤维化(Metavir F3)或代偿期肝硬化(Metavir F4),则需要立即开始治疗。

2014年欧洲肝病学会发布的《丙型肝炎治疗指南》与美国相似,推荐有中度以上肝脏纤维化或者有HCV相关肝外表现者,应立即治疗;而对于无或轻度纤维化者,可在综合评估患者年龄、感染时间长短、疾病进展风险及有无合并其他感染等因素,择期或立即治疗。在监测阶段,必须定期评估,一旦发现疾病进展的证据必须立即开始治疗。

韩国肝病学会的治疗推荐意见为,所有没有禁忌证的丙型肝炎患者都可考虑抗病毒治疗。显著肝纤维化(Metavir≥F2)或肝纤维化进展快的患者应尽快开始治疗。如果轻度肝纤维化,考虑患者的年龄、治疗意愿,可以延缓治疗。

从上面几个国家的丙肝抗病毒治疗推荐意见可以看出,抗病毒前需要评估肝脏纤维化程度。对轻微纤维化的丙肝患者,可以延缓治疗。而国内通行的建议是,任何一个慢性丙肝患者,只要条件许可,均应进行抗病毒治疗。这里的条件是指肝功能并非失代偿期肝硬化,可以耐受干扰素、利巴韦林的不良反应及有支付能力等。

大规模筛查或许损大于益!

关于丙肝的抗病毒治疗,今年1月13日,美国乔治城大学医学院家庭医学系副教授Kenneth W. Lin医生及其同事在《BMJ》上发出警告,在获得更多关于风险-获益比和抗病毒治疗长期临床获益的证据之前,医生应该抵制大规模HCV筛查。

文章说,对1945年至1965年间出生的所有人群开展HCV筛查的建议基于两个未经证实的假设:通过筛查检出的HCV患者接受治疗的获益将大于风险,在新疗法试验中观察到的3或6个月的替代结局(病毒抑制)会转化为降低肝脏疾病发病率和死亡率的长期获益。

Lin和他的同事认为,由于80%~85%的HCV感染者从未出现症状,并且死于非肝脏疾病。这样的患者接受抗HCV治疗带来的危害可能会超过少数(<0.6%)终末期肝病患者的治疗获益。

他们还表示,HCV感染后的前30年进展为终末期肝病的风险较低,但是超过30年的风险数据有限。同时,HCV进展的可能性受到静脉注射毒品、酗酒、肥胖或脂肪变性、年龄较大、遗传因素和合并感染HIV的影响,所以通过非药物干预措施预防肝脏并发症有一定可能性。而新的药物尽管被认为安全性、耐受性更好,但是它们仍可能会引起一些致残或致死的严重不良事件。

最后,站在患者角度看,如果医生跟他讲,丙肝大部分都会转为慢性,与慢性乙肝比起来,肝硬化率高,肝癌率高。那么,患者想方设法也会去治,甚至有经济能力的还会跑到美国或香港去购买药品。但是,如果医生跟他说,丙肝虽然号称“温柔的杀手”,但进展十分缓慢,许多人活到预期寿命,也并非死于丙肝相关疾病。为了防止丙肝的炎症活动和纤维化,要坚持健康的生活方式,定期检测,到需要治疗的时候再治疗。或许,患者的心情会是另外一个样子。

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