胡大一：避免冠心病过度治疗

随着现代医学技术的快速发展，各种检查、化验技术越来越多，而患者对于检查化验的结果了解甚少，医生又没有充分时间进行解释。很多与疾病无关的体检指数被患者误认为影响极大，造成情绪的惊恐和焦虑，更是导致了更多的过度检查和过度医疗现象。

针对患者经常产生困惑的一些问题，胡大一做出了详细的整理，并进行了逐一解释，为广大患者进行讲解和沟通。

1、窦性心律不齐

有很多患者看到心电图上报告显示“窦性心律不齐”时，都会认为自己有了心律失常。实际上，窦性心律不齐不但正常而且健康。“我们的心脏是先有电兴奋后有机械收缩。心脏的电兴奋由右心房上方的窦房结首先发放电脉肿，窦房结活动的频率受自主神经（交感和速走）神经控制，就像中医讲的阴阳。”胡大一解释到。白日、运动、激动、受惊吓、饮浓茶、咖啡时交感兴奋，在交感兴奋时心率加快，窦房结的电活动就加快；反之，在安静、入睡时窦房结电活动就减慢。甚至一呼一吸，交感迷走就会交替兴奋，吸气时窦性心率就稍快，呼气时窦性心率就减慢。因此窦性心律不齐是正常健康的表现，而非心律失常。

2、早搏

早搏很常见，很多人一生中都可能发生。很多早搏毫无症状，而是在体检或因其它病就诊时偶然发现。早搏有无症状与早搏多少无关，胡大一讲到：“我看过很多儿童早搏患者，24小时动态心电图记录早搏数1万至2万多，孩子们无一人有症状，但成年人有症状者很多。”出现症状可能与早搏有关，也可能因为对早搏不了解，或医生对早搏未做解释或者错误解释导致焦虑有关。

早搏可见于正常心脏，也更易见于心脏病的患者。但早搏不是独立的疾病，也不具有独立的风险。“没有心脏病的早搏，最好的治疗是不用药、不治疗。有心脏病的早搏，应治疗基础心脏病而不治早搏。”CAST研究显示，有心肌梗死、左心室功能受损的患者，越积极用抗心律失常药物，猝死越多。因此胡大一建议，早搏不要轻易被射频，治疗时一定要慎重。

3、心率减缓

现实中很多患者看到心电图报告显示窦性心动过缓都会十分紧张，实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。心脏从早至晚，无论是人在工作还是休息时都在不停跳动，心率慢一些，有助于心脏不过劳，甚至有益于心脏的健康。无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的，这个有趣的现象值得关注，比如具有长期坚持有氧运动习惯的人群心率往往比较慢，身体也更健康。

“有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。”胡大一举例说，“只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。”

4、起搏治疗不可盲目

如今，24小时动态心电图（HOLTER)很普及，很多心房颤动患者，尤其是无症状的老年患者，容易发现夜间有心跳的长间歇，面对这种情况很多人会产生紧张焦虑的情绪。针对这个问题，胡大一讲到：“过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。”因此，夜间有长间歇，而在没有症状的情况下，要避免盲目接受起搏治疗。

5、女性ST-T波改变大多不是冠心病

中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。很多中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，误认为自己患病，其实大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，就有很好的治疗效果。

“有一些六、七十岁女患者，讲起自己被诊断冠心病三、四十年的病史，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。诊断的依据是心电图报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。”胡大一解释到，有些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。

6、区分心电图类型

心电图或动态心电图上如报告为II度房室传导阻滞，要区分是I型还是II型。如为I型，又无临床症状，不需治疗，如为II型可能需要起搏治疗。胡大一介绍自己在出诊时看到，有很多动态心电图报告常把I型误报为II型，容易造成误导，过度起搏。对于这种情况，胡大一建议，如果发现心电图报告为II度房室传导阻滞，而自身又毫无症状，应当找有经验的医生进行确认，切勿盲目接受起搏。

7、正确理解超声心动图报告

超声心动图报告单上有时会写着很多术语，如：二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全等。上述这些情况是正常人可见的正常现象。胡大一通俗的解释道：“就象家里的门关的再严也有空气能透过来，千万别紧张。”

8、稳定的心绞痛不一定要做支架

胡大一强调，得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，支架可挽救生命。心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能满意控制，支架有助于更好缓解心绞痛症状。因此急性心肌梗死支架越快越好，千万不要犹豫。如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估，尤其用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。

针对心绞痛的发生，有很多说法。胡大一对以下四种常见的说法表示完全不同意：

①“只要狭窄70％就置入支架”

体检冠状动脉CT狭窄70％是否一定要置入支架的问题要认真评估患者临床症状决定。比如患者有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等情况。狭窄不到70％不需置入支架。“发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，甚至带来风险。这种情况下支架可能比自身病变风险更大。”胡大一解释到，“病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。”

②“不下支架随时会有危险”

支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物。放多了风险更大。因此在治疗中需要注意，如果病情稳定，下支架比不下支架危险性更大。

③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。针对这种说法，胡大一直言：“这是骗人的说法！这种情况搭桥的远期效果优于支架”。

④“搭桥只管10年”

胡大一表示这种说法是错误的。利用患者自身的乳内动脉搭桥，临床中显示10年后95％的桥血管仍旧通畅。因此保护好左主干，能够起到长治久安的效果。

9、遏制CT支架飞

“现在体检中CT用的较多，有些地方甚至很滥。”经常可以在CT体检报告看到一些不同程度的冠状动脉斑块，如果无症状，也没有心绞病，别轻易进行造影和支架。胡大一建议，这种情况在必要时可一选择做心电图活动平板运动试验进行进一步评估。如果出现了胸痛胸闷症状，也应该找常年从事临床工作的医生，进行进一步的详细分析和诊断，判断是否是心绞痛。遇到“有胸痛，不典型”就动员造影的情况，应该谨慎决策，不要盲目住院、接受造影。冠状动脉CT发现肌桥，千万不要盲目接受支架或搭桥治疗。

10、支架不过三

即使需用支架治疗，大多不应超过三个。需要三个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。太多支架，太多风险；支架多，风险大。