“回扣”从哪里来应该到哪里去？

很不幸，当我看到央视新闻曝光“医生回扣占药价30%～40%”后，我在百度搜索图片“回扣”出现的第一张图片居然就是这样一张图：

很明显高频率出现的概念让全社会已经将“回扣”这个概念与医疗医药体制联系在了一起。

从回扣的角度来讲，医生包括临床、门诊、医技等，通过药品，器械，检查，耗材等收取费用从而增加自身收入的情况应该出现在除医疗以外的许多领域和行业，之所以出现这样的问题是在没有完善明确的法律的现实中发生的很“现实”的事情。但是问题发生在公立医院的公权、公共资源特殊性上，一旦假公济私的行为发生，从社会层面将会对医疗卫生行业整体发生进一步的质疑与否定，这也是医患互信最致命的伤害。如果从医生收入结构来分析，医疗服务价格在发改委定价的基础上无法体现劳动力价值，自然会通过其它途径去弥补繁重劳动的价值回报。

医改的主要解决方向是支付方式改革，恰巧涵盖了医务人员劳动价值如何提现的问题，大体的方向有:

一、降低或者取消公立医院药品加成，通过医保增额（增挂号费，医疗服务费等）去补充医务人员收入。将之前靠多开检查、多开药、多用耗材等的这部分“多余”消耗医保的份额补充给医务人员，将以“回扣”提现的“灰色”收入部分转变为医保补偿，使医务人员的收入阳光化。

二、还有鼓励医务人员多点执业通过一技之长补充公立医院执业自身收入不足等问题。这种情况下，理论上可以促进医疗服务规范，以及市场化竞争不足导致的医疗服务效率不高等问题。但是也带来了医院运营成本无人承担的后效应。于是乎，特需补医开始出现，PPP模式开始探索。但是逻辑起点又会回到公立医院的公共资源属性上，如果特需补医成立，PPP成立，那么真正体现政府举办医疗卫生事业的合理性将遭到质疑。这样的死循环还会有多种变种发生，同时夹杂着民营医疗想扩张想成长的冲动。当民营资本进入貌似挣钱但是投资屡屡亏损的现实时，他们也发现想从事医疗卫生行业，还有无法逾越的政策鸿沟。于是，带来想生存必然多收费的弊端，有些生存困难的民营医院干脆开始“坑蒙拐骗”。

怎样解决这个难题？摆在政府面前的主要问题，并不是医疗卫生，而是稳定与发展，以制定总体的规划开始，逐渐改变目前的体制之困。路径有三:

一为教育发力，通过健康从娃娃抓起，抓住全家的一个核心去刺激带动以家庭为单位的健康生活方式养成，从而减少大量无谓的伤病发生。

二为基层医疗发力，只有长期有信任感的医患关系，才可能让医疗系统为居民疾病提供长期连贯的治疗与管理。从而达到共同面对疾病的这个主要矛盾。同时通过政府对基层卫生人员、机构的政策如，财政，人事，（民办部分还包括税务）等进行扶持，将慢病控制在基层，通过老年患者拴住家庭中的这一核心，从而促进医疗模式从以疾病为中心向以预防（健康）为中心的整体转移。

三为现有支付体系的改革，以促进个体健康为纽带，以医保、信息化改革为主要手段，商业健康险（非医疗补充报保险）为主要改革措施，刺激医务人员以减少患病风险，提高治疗效率为主要手段，通过有效降低医保支出与健康险赔率为主要方向，用奖励机制促进医学行为由生物医疗模式，向社会心理生物医疗模式转变，同时促进新技术，新药物的研发。从而达到良好的医改生态。最终回答医疗医药向何处去的理论与实践问题。