陈金甫：医保改革应聚焦于支付方式的创新

在我国深化医药卫生体制改革过程中，医保始终都是一个热点话题。对于老百姓来讲，看病时能够通过医保报销多少医药费是最为关心的问题。而对于政府，对于医疗卫生机构，如何建设合理的医疗保障体系也是一大考验。在人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫看来，当前我国的医疗保险需要改革和创新。

健康要靠全社会，医改和医保都需改革创新

陈金甫引用习近平总书记在全国卫生与健康大会上的提到的一组数据指出，由于个人不健康的生活方式、环境问题等，导致了巨大的健康问题。到了医疗保障领域，更是加剧了医患的矛盾。因此，中国的健康问题要靠医疗发展来解决，但中国的健康问题又不能仅仅靠医疗发展。推进健康发展是一个系统的生态治理，解决中国健康问题、医疗问题也不单纯是一个医疗服务问题。这种新形态最终的解决需要靠社会治理，同时要大力发展中国的医疗，这就需要梳理医改和医疗保险改革创新。

在陈金甫看来，就需求来说，中国的医疗发展是一个起点。在这个起点上有两个问题：

一是总量不足，这是中国医疗发展中需要解决的第一个问题，而机构失衡问题又是当前医疗方面存在最突出的问题。在医疗发展过程中，医疗资源总量上人均不足，结构上严重失衡，13亿人共同享有医疗保险，但是13亿人享受的医疗资源又完全不一样。大城市、城镇居民在医疗发展过程中最大可能是均等化的过程。

二是资源失衡。近十年来公立医疗机构提供的人均服务、所占有的技术人群占总的80%以上。在八年的医改中，医疗资源的失衡是加剧的，是医疗发展中面临的突出问题。

“我国医疗保险制度发展至今，医改发展至今，还是以医疗发展为主体。”陈金甫指出，随着医疗保险制度的全面推进，我国医疗卫生总费用从2009年的1.75万亿到2015年的4.9万亿，实现了翻番的增长。但在增长过程中，要清醒的认识到，虽然目前中国医疗发展是历史上最好的一个时期，中国的医疗水平得到大幅度的提升了，医疗服务能力也大幅度的提升，但如果同美国等西方国家相比，中国的医疗发展还远远不够。这也就是为什么还需要改革和创新的原因。

医保改革应聚焦于以支付方式为主体的医疗服务创新

中国的医疗需要发展，医疗改革也是为了让中国的医疗有更好的发展，但在发展中需要解决一些问题，比如发展的动力是什么？陈金甫表示，公立医疗机构、医院的发展动力如果仅仅是基于社会的目标是不够的，更重要的还有医生的发展动力和创新动力。所以一方面需要调动医生的积极性，一方面要扼杀或者是防止趋利性。

医疗保险有两个基本属性：第一个属性，化解患者经济风险，从而避免社会危机而产生的社会治理和社会的干预机制。这是基本的保障功能，用以解决社会性的经济风险，在这个制度下它必须遵循公共治理的理念、社会管理的需要和经济平衡。第二个属性，经济的管理、基金平衡、可持续。在这个功能中最重要的工具是支付方式，支付方式可以调节医疗资源、调节医生利益，进行财政替代性补偿，这也是医疗保险制度本身需要解决的问题，同时也是医疗保险基金自身所附带产生的效益。

围绕这两个医疗保险基本属性，一方面要坚定不移地增强医保自身的保障功能，一方面要大力探索医疗保险基金，或者医疗保险支付管理新的机制。有效形成跟医疗服务跟药品的创新，跟医务人员的薪酬或者利益进行有效的配置，真正形成有效共赢的发展模式。

“医疗保险的改革首先要明确改什么。”陈金甫说，医疗保险的改革应该聚焦于以支付方式为主体的医疗服务创新，包括三点。

第一，在制度上以支付方式为龙头或核心，建立有效的政府医疗保险购买医疗服务机制，包括准入、询价和相互之间协商谈判的运行方式。

第二，如何让互联网在促进医疗资源的释放和医疗服务创新中，能够适应医保支付政策。

第三，如何在新的社会治理条件下，在多种利益主体下医疗保险去行政化，创新公共管理，利用社会组织进行医疗保险更有效的运行。

此外，围绕三个方向，医疗保险还要立足于促进中国的医疗发展，包括医疗创新。通过基金、通过医保的制度运作更好的发挥医保的保障功能，维护社会的稳定，平衡中国福利跟中国经济发展的关系，能够在医保一万多亿的大资源盘子中，创造更多的价值。

（文章内容来源于陈金甫于第十届中国医院院长年会上的发言）