医院不与收入挂钩 那“咋办”

2016年12月2日下午，2016“跃界对话”健康点医疗专场在北京举行，上海市卫生局副巡视员、上海市医改办副主任、上海市医改“闵行模式”创立者许速，在现场回答媒体采访时表示，大数据时代的来临聚焦了中国医改的问题所在，不仅促使医改走向微观化、精准化，而且从客观上加速了公立医院改革的推进和分级诊疗的落地。“对于医院来说，以收入为中心的时代已经结束了，取而代之的是以成本为中心的时代。”

对于进入深水区的医改，一石激起千层浪，8年医改慢慢历程，始终围绕破除公立医院趋利性回归公益性为目标，一系列政策明确规定“医务人员个人收入不得与药品、检查、治疗收入挂钩”，卫生经济规律使然“逼良为娼”，然而现实版的大部分医院都在暗渡陈仓与收入挂钩，医院始终不敢切断，随着医改的继续深入，针对不让与收入挂钩，医院怎么办？

政府为何不让与收入挂钩

由于医疗服务的特殊性，医疗服务的专业性和技术性很强，需要专业的知识判断，这使得医患双方信息严重不对称，医疗服务与普通商品相比具有异质性，患者还缺乏许多其他的医疗服务信息，患者处于明显的信息弱势地位，在博弈中处于极其不利的地位。医疗信息的部队称引发医院的逆向选择的道德风险，为了追求自身利益最大化而损害患者的利益。

公立医院之所以姓公，决定了不能以收入趋利为中心，政府通过全民医保制度的建立筹措了医保经费，必须满足人民群众的基本医疗需求可实现，由于医保基金的有限性，与人民群众对健康医疗需求的无限性，与医院对收入的驱动性，长期存在着矛盾，对公立医院公益性要求必然提高，否则医保基金出险，直接影响到社会的和谐安定。

基于对公立医院公益性要求，因为医疗服务的特性使然，限制和控制医院对收入的驱动，防止大处方、乱检查、过度治疗增加收入，浪费有限的资源，成为政府办医宏观管控的关键。

医院为何要与收入挂钩

对于医院来说，为何要与收入挂钩，主要是思想观念和卫生经济规律使然，从思想观念来看，对公立医院的公益性认识不到位，认为政府对医院投入不到位，医院必须强调以收入为中心，从卫生经济规律角度来看，医院来开钱不能转。面对政策利剑不得与收入挂钩，实际上暗渡陈仓挂钩。与收入挂钩的表现主要有：

1. 按照收入比例单项提成激励性强

按照收入比例单项提成的主要是，一般用于个别的科室或项目，按照收入比例分成，例如一些边缘科室，收入不多，按照比例分成提取绩效，还有医院刺激的项目，例如检查项目等，按照收入比例提成。

2. 按照数量定额单项提成简单刺激

按照医疗项目的数量提成，例如开一张CT提取30元，开一张核磁提取80元等等。虽然不与收入直接挂钩，但是间接挂钩。

3. 收支结余提成模式刺激增收

目前大多数医院使用的是，收支结余提成模式，也叫成本核算，科室绩效工资的多少，取决与收支结余的多少，刺激科室追求收入。

医院以收入为中心的风险点在哪里

虽然政府与医院博弈不让与收入挂钩，但是从医疗规律使然的角度，以及外环境变化的角度，医院以收入为中心主要存在以下风险点：

1. 政策风险

九不准：明确禁止将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;不准开单提成等行为。国办【2015】33、38号文：严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩；财社〔2015〕263号：医院内部绩效分配不得与药品、卫生材料、化验、检查等收入挂钩，核定公立医院工资总额增量时也不得与上述各项收入挂钩。中共中央办公厅　国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》明确提出：薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。

2. 增收不增效风险

人社部【2015】56及88号文件明确提出：要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。医院刺激的增收，有可能被医保扣款、罚款，导致增收不增效。

3. 医疗质量风险

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

4. 医患矛盾增加风险

特别是患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加。

不让与收入挂钩医院怎么办

说一起道一万，医院离开了钱不能转，面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”，不让与收入挂钩医院怎么办？

1. 争取政府投入

面对新形势，公益性的体现是政府投入的多少，政府是公立医院公益性的主题，医院是载体，新医改强调政府投入，应该多争取政府投入。

2. 调整医院绩效方案

打破与收入直接挂钩的绩效方案，参考誉方医管《工作量效能积分法绩效管理模式》，围绕增量和增效做文章，采取五行辩证的思想，通过系统化的设计，体现业务量、医疗项目（RBRVS）、病种（DRGs）、工作时间、成本控制、满意度等，实现医院与社会的和谐互动，达到纳什均衡，防范风险大增。

秦永方

誉方医管网址：wwww.yfyg.org