力推法人治理结构 鲁医改牵紧“牛鼻子”！

2016年10月14日《大众日报》报道， 10月12日，山东省卫生计生委、科技厅、省编办等有关部门印发了公立医院和科研院所法人治理结构建设实施方案及绩效考核办法，标志着山东省事业单位改革在政事分开、管办分离等方面迈出实质性步伐。

该文还引用省编办有关负责人的话：“无论是改革范围还是政策创新性上，如此力度推进法人治理结构建设，山东省走在了全国前列。”如果仔细审视中国新医改所走过的道路和目前在全国范围内的进展情况当不难发现，这位省编办负责人此言非虚。

 一、公立医院的事业单位法人地位名实不副，成为迟滞公立医院改革和阻碍医院健康发展的的瓶颈性问题。

何为法人？按照通常的定义，法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。

上个世纪八十年代中期颁布的《民法通则》，将1963年创设的单位分类改写为“法人”分类，规定了“事业单位法人”。有法律界人士指出，至此，事业单位法人虽然具有了法人的外观，在其内部由于并不具备法人独立意志、拥有独立财产权并独立承担民事责任的特性，实质上属于预算化单位。此后，2004年6月修订的《事业单位登记管理暂行条例》，则从行政管理的角度对事业单位的设立、运行、清算进行了规定。

其中规定事业单位的设立目的是“为了社会公益目的”，但对何为“社会公益”没有进行明确的界定；对事业单位的法律属性、治理结构、运行规则没有进行界定。2007年出台的《物权法》规定：“国家举办的事业单位对其直接支配的不动产和动产，享有占有、使用以及依照法律和国务院的有关规定收益、处分的权利”，明确规定包括公立医院在内的事业单位对其直接支配的财产拥有不完整的所有权，收益、处分权能的行使需要依照“国务院的有关规定”。

事实正如有的研究者所指出，由于我国民法民事主体法人理论、非营利法人制度理论研究的滞后，学术界和实务界对公立医院法学属性及其治理结构缺乏深入的研究，导致公立医院现有法律属性不清，公立医院与政府的权利义务关系不明确，成为公立医院治理结构改革难以推动的原因之一。

先天不足且命运多舛。在这种法律背景下起步的新医改，在公立医院改革这个领域，既然无法绕过法人治理结构问题，那么自然就要面对法律领域理论研究和立法双双滞后这一现实性的制约因素 。至于公立医院头上那顶“事业单位法人”的“桂冠”，徒具其名的状况就很难在短时间内得到改变了。

其实从公立医院改革和发展角度来看，这并非仅仅是“名分”之争，而是由此形成了一个使公立医院许多问题剪不断理还乱的类似“死结”的症结。

其具体表现何在？

首先，由于政府对公立医院的管办不分，且政府行使公立医院所有者职能的部门呈分散状态，那么就很难形成对公立医院监管、综合评价和问责的主体。如此政出多门，部门之间的不同调、不同步甚至“摩擦”的现象自然就难以避免。而对于被管理的公立医院来说，多渠道管理自然导所释放之信号的混乱和庞杂，令其无所适从。

有过公立医院工作经验的人都不难想到，在一些公立医院特别是县级公立医院，完全处在行政部门附庸的地位，因此就不能不唯行政管理部门的马首是瞻，形同婆婆管制下唯唯诺诺的小媳妇，其创新精神和积极性之“活水”自何处而来？

其次，医疗机构作为独立法人组织，所应有的权利与责任极不匹配。作为医院法人代表的医院院长，依照国家相关法律法规来管理和经营医院，且通过正确的管理导向来保证医院的良性运行和体现公立医院的公益属性，是其不可推卸的职责。但这种职责的履行，需要通过相应的管理权来予以保障和“托底”。

比如要控制医院的人力成本，就需要相应的人事管理权，不能医院急需的人才进不来，不胜任工作的人士走不了；要激发员工的工作积极性，就要有制定医院激励机制的相应决策权，以便通过建立健全激励机制规范和引导员工行为；要通过降低药品耗材价格来控制医院运营成本，就需要赋予其与其责任相称的医疗市场议价权。但上述这些权力，在许多医院都难以完全得到保障甚至完全得不到保障。

另外，从宏观视角来看，处在整个社会由计划经济向市场经济转型的大背景下，公立医院被市场经济的“篱笆”越扎越严，更形同汪洋大海之中的一座“孤岛”，政府赋予其本身的功能定位和由此衍生出来的运行模式，都需要通过建立和完善法人治理结构来澄清其模糊空间，使医院的管理团队明确其具体权利、责任和义务。

何者当为，需要通过实行法人治理结构来明确授权；何者不当为，也要通过此项制度设计来划出行为红线。如若继续让头上顶着“法人代表”之“桂冠”的院长“跟着感觉走”，那么在建设现代化医院的道路上止步不前、故步自封或迈错方向的现象将难以避免。

要应引起重视的是，既然公立医院独立法人地位难以得到保障，那么就为行政化倾向的变本加厉腾出了空间，二者之间呈互为因果的关系。

这一问题给公立医院管理和发展带来的戕害具有伤筋动骨的性质，比如由此形成的半衙门化生态环境，对医务人员的服务态度和质量造成严重的负面影响；比如管理人员追求职位升迁的价值取向和医疗事业追求科学、真知和真理之根本诉求之间的矛盾；比如决策和管理团队的官员化管理模式和医院管理职业化、专业化要求之间的矛盾；比如命令式、约束式、惩罚式、运动式的管理行为与现代医院管理的客观规律之间的矛盾，比如僵化的管理和决策机制难以适应日益激烈的医疗市场竞争等等。

如果以上分析基本靠谱，那么我们就可以由此得出一个合乎逻辑的论断——当前公立医院需要改革的诸多痼疾，大都与长期以来“管办不分”的管理体制与运行机制有着千丝万缕的联系。因此，公立医院改革这一改革工程的触及面远远超出公立医院自身的范围。

从根本上来说，关键在于重新界定地方政府与公立医院的关系，换言之，关键在于将地方政府与公立医院的关系从计划经济时期形成且一直延续到现在的模式中“切换”出来。不言而喻，这个“切换”手术的“切口”，就是落实公立医院的法人治理结构。

由此还可以推导出另一个论断，将在公立医院建立健全法人治理结构提上重要议事日程并坚决啃下这块“硬骨头”，既是对此前公立医院独立法人地位名不符实所进行的“矫枉”，使之实至名归，也是解决公立医院在改革和发展中面临的诸多问题的治本之举。此外，也为推动乃至倒逼地方政府自身改革和立法改革提供了一个绝佳的着力点。

二、将推行法人治理结构作为深化公立医院改革的着力点和发力点，就牵住了公立医院改革的“牛鼻子”。

老祖宗曾经为我们留下一句话，叫做“牵牛要牵牛鼻子”。为什么？牛鼻子能否牵住，是能否控制整头牛行为的要害和关键。作为农耕民族的成员，在我们祖先的眼中，无论黄牛也好黑牛也好花牛也好，均属庞然大物。如果牛性子一旦发作，任你踢拍推拉，我自岿然不动，甚至会反其道而行之，奈何？只有牵住了牛鼻子，才会收到四两拨千斤之效，令其乖乖就范。

公立医院改革是整个医改的重点，而落实法人治理结构又是公立医院改革的重点。重中之重，自然为中央决策层所念念在兹。正因如此，自新医改启动以来特别是党的十八大以来，中央关于落实公立医院法人地位的信号既清晰、密集而又强烈：早在2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就明确提出落实公立医院独立法人地位的具体要求；2011年3月，中共中央、国务院发布的《关于分类推进事业单位改革的指导意见》，将公立医院列入公益二类事业单位，并提出应当建立健全法人治理结构，探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的治理结构，健全决策、执行和监督机制，提高运行效率，确保公益目标实现；2013年11月，党的十八届三中全会再次提出加快事业单位分类改革，推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，建立事业单位法人治理结构。

 “金牌十二道，道道见‘此令’”！然而得的又是什么样的回应呢？

这些年来，有些地方对此视而不见，不仅舍本逐末、避重就轻，让公立医院关起门来搞所谓改革，形同茶杯里面卷风暴，池塘里面掀浪花。更有甚者，还将原本属于医院管理范畴的工作硬生生装进改革的“篮子里”以充门面，这种变相消极怠工的行为不仅违背中央关于深化改革的一系列要求，也与人民对改革的期盼形成巨大落差，更严重贻误了宝贵的改革时机。

与上述行为形成鲜明对照的是，此次山东省出台的有关建立和完善医院法人治理结构的文件，没有绕弯子没有兜圈子更没有“假动作”，而是明确要求在建立和完善法人治理结构工作中，要“加快政府职能转变，推进政事、管办分开。合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督之间相互分工、相互制衡的运行机制。推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。”这一表述，确实点到了问题的实质所在。

尤其值得注意的是，从有关信息渠道披露的信息看，山东省此番医改“大动作”并非“突袭”，而是经过了一番周密准备和“热身”。 据悉，事业单位法人治理结构建设被列为山东省全面深化改革39项重大改革事项之一。一个时期以来，山东省先后在县级公立医院、公共文化等事业单位开展了法人治理结构试点。

省内有的二级医院在落实法人治理结构改革中运作得相当成功，由此积累了诸多可供移植和推广的宝贵经验。此次山东省颁布的相关文件，不但符合国家最高决策层的顶层设计，也吸纳了当前学术界此领域的最新研究成果，更是通过认真总结实践经验来“接地气”的结果。

如此一来，中国改革大业中一个极具代表性极有象征意味极为引人深思的的现象就活灵活现地凸显在我们的视野之中——在公立医院落实法人治理结构，在客观上就形成了对地方政府自身改革的正面压力，就形同给地方政府出了一道必须回答的试卷，就意味着将其牢牢锁定于改革组织、推动者和改革对象之双重身份于一身的角色定位之中。

政府是由人组成的，是人就有人性所具有的弱点，让政府把权力蛋糕从自己手中切出去，无异于从自己身上割肉，即使不刀刀见骨，也会刀刀见血。或许正因如此，尽管早在新医改启动之始的2009年，中央就提出推进公立医院改革、落实公立医独立法人地位的明确要求，但时至今日，中央的这一要求在许多地方都被有意无意地绕过去了吧？

而在一个卫生大省这样的范围内真枪真刀，大力推动这项牵一发而动全身的改革大动作，更是医改以来鲜有其例之事。

其实照常理说，在医改的路径选择上遵循先易后难的原则原本没有错，但容易的事情大家都做了，容易啃的骨头也被大家啃得有滋有味了，剩下的那些难啃的骨头横在前面，既绕不过又避不开，总要有人去面对，总要有人去做“第一个吃螃蟹的人”吧。在这个问题上，揣着明白装糊涂糊弄不过去，揣着糊涂装明白也无法过关。与其它各种各样的条件与因素相比，最为重要和最迫切需要的，或许是强烈的政治责任感与担当意识这些极为宝贵和日益稀缺的精神资源吧？

三、牵“牛鼻子”须勒紧缰绳，力避“头摇尾不动”

从山东省出台的相关文件来看，内容中最大的“亮点”是优化了公立医院法人治理构架，细化了理事和理事长产生方式，明确了监事监督机制和监事产生方式，在构建决策、执行、监督互相制衡的内部治理体系方面取得了突破性进展。其次是在长期困扰公立医院发展的诸多瓶颈性问题上，大都通过上述文件作出了明确且在很大程度上契合医务工作者和公众期待的回应。

例如在落实医院用人自主权方面,实施方案规定,今后省内公立医院将全面落实人员控制总量备案管理制度。公立医院可以在人员控制总量内,根据工作需要,按规定自主制定岗位设置和招聘方案，自主聘用人员。例如在医院内部分配方面，明确规定公立医院拥有内部分配自主权。例如在绩效考核这决定上级监管力度、水平和决定医院运行方向的事情上，出台的考核办法规定，由行业主管部门成立专业考核委员会，负责本行业法人治理单位考核工作的组织实施。

当然，要把文件上的设想与蓝图变成现实，还需通过多措并举来勒紧牵住“牛鼻子”的缰绳，着力避免“头摇尾不动”状况的出现。

比如必须明确和细化责任。给出时间表，逐级负责，责任到人，当属推动这一工作的首要措施。集体负责的代名词就是大家都可以不负责，针大的窟窿也会吹进斗大的风，贵在“咬定青山不放松”，而不是一步三回头更不是进一步退两步。

比如不断在制度层面上固化改革成果。社会转型和改革攻坚期制度建设的突出问题，一是制度供给不足，二是制度制定过程中的路径依赖，这些问题均需在此次改革中予以重视。应该看到，此次山东省出台的有关文件，既达到了医改攻坚时期制度建设的新高度，又由此奠定了一个新的起点。只有注意不断将推进这一工作中的成功经验从制度、政策方面予以系统化和固化，方能将这一充满希望的改革进程牢牢锁定在不可逆转的前进轨道上。

比如在明确责任和严肃追责的同时强化思想教育。思想工作是中国革命的成功经验之一。当年，毛泽东他老人家曾经说过“严重的问题是教育农民”的话，现在从消除落实公立医院法人治理结构的阻力角度来看，当可借用老人家的话——“严重的问题是教育干部”。正如有论者所说，从包括医改在内的中国改革历程来看，既往的改革往往是“帕累托改进”，绝大多数人能从改革中受益，现在的改革很可能是“卡尔多改进”，利益增进和利益调整并存。

但凡属顺应时代发展潮流的真正改革，即使利益调整，也是朝着整个社会利益增进的方向进行。仍以公立医院法人治理结构为例，即使在这一改革中某些政府部门暂时失去了某些部门利益，但“闯关”成功之后，迎来的将是千帆竞发、万马奔腾的改革新天地，岂非包括各级领导在内的全体社会成员之齐天洪福？没有一点胸怀一点远见一点担当，有何颜面食人民之粟？

比如需警惕“试点迷思”。 笔者在一篇言论稿中曾经谈到，作为实事求是思想路线的体现，“试点”这一工作方法将毛泽东所倡导的“一般和个别相结合”“领导和群众相结合”的要求具体化了。这一工作方法在历史上对于克服主观主义和官僚主义、推动革命和建设事业的发展产生了重大作用。

但从目前包括医改在内的诸多事情来看，有人关于试点被“庸俗化”的担忧似恐非空穴来风。如同毛泽东他老人家所多次倡导过的“蹲点”一样，“试点”这种产生于信息沟通渠道不畅时代的工作方法是不是到现在还是一试就灵、百试不爽的灵丹妙药？随着社会的发展特别是信息现代化程度越来越高，各利益群体的利益诉求表达方式更加畅达，而对相关现象的分析和相关数据的处理是不是也可用更加科学的方式进行？从另一个视角来看，我们在医改中推行试点的成效如何？

尤其在中央思路清晰、地方改革实践经验丰富的情况下，频繁“试点”和反复“试点”的做法不仅延误时机，还会将试点范围之外的地方和单位推入消极等待的位置上去。这个现实我们必须积极面对，这个教训我们必须认真总结。试点多多，由此形成的经验教训多多。温室里培养的花朵难经风雨，问题的关键是鼓励、尊重基层创新，是善于发现、提炼和推广基层的新鲜经验，是通过真枪实刀的改革，使闪光“点”早日连接成“片”。