北大顾昕：药价高低在于政府价格管制

北京大学政府管理学院教授 顾昕

世界上总有一些游戏规则，不仅无法让游戏参与者有效地发挥自己所长，而且还让他们苦不堪言，甚至毁人不倦，但却长期难以改变，从而有效地阻碍了更有效制度的形成。

中国的药品集中招标制度就是这样的一种制度。

药品集中招标制度的全称应该是“药品集中招标采购制度”。从字面上看，没有任何奇葩之处。哪一个国家和地区的药品，没有集中招标采购制度呢？

但是，正如中国式结婚、中国式离婚、中国式关系等一样，药品集中招标采购有了中国特色，那就变得异常奇葩了。

首先，药品集中招标采购，并非一般意义上的政府采购，而是二次市场准入制度。本来，只要经过药监局批准，药品就可上市，患者便可使用。可是，针对公立医院和民办非营利性医院，政府实施药品集中招标采购，只有中标公司的药品，才能使用。

如此一来，在公立医院和民办非营利性医院之中，无论是医生还是患者，用药选择权的范围大大收窄了。

对于其产品未中标的药企来说，难道这些药品不安全、不有效、不价廉吗？不安全的药是毒药，不有效的药是假药，对于这些药，药监局是不会批准上市的；至于价格，未中标药品价格较低的情况比比皆是。

2010年，有药企的药品在重庆市卫生局主导的药品集中招标中低价出局，愤而起诉，并在一审胜诉。

可是，公立医院和民办非营利性医院，在中国医疗供给侧中占据绝对统治地位，那些未能中标的可上市药品，就只能在民办营利性医院、药店、诊所之类的地方销售。

在2010年前，这些药品还可在城镇社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村医务室等基层医疗机构销售，但在基本药物制度实施之后，基药招标成为面向这类机构的药品二次市场准入制度。

换言之，对于没有中标的药品来说，尽管都能上市，但却只能在市场的夹缝中生存。由此可见，药品集中招标对于药企来说，虽不能说是生死存亡之事，但未中标就意味着丧失一个省的大市场。好在药品集中招标以省为单位实施，在某个省没有中标，那就转战其他省份吧。如果东方不亮西方也不亮，那就只能洗洗睡了。

其次，中国式药品集中招标采购制度，实际上是“只招标、不采购”，因此很多人以及本文只好称之为“药品集中招标”。这一制度的实施，只是确定中标的产品及其价格，至于医院采购多少（俗称“购标”），该制度没有多大的约束力。

尽管近两年来政府绞尽脑汁，试图在药品集中招标之中纳入所谓的“带量采购”，但政府官员们坐在办公室里想出的很多招数，貌似百花错拳，其实是花拳绣腿，根本派不上用场。

再次，药品集中招标由省级药招办组织实施，这一机构多设立在卫生行政部门之下，也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院，不仅用药范围限制在中标品种之内，而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制，即药品进货发票上的价格必须等于中标价。

一般来说，药品集中招标针对的是竞争性产品，即由多家公司生产的同一种产品。至于专利药品或独家产品（多为中成药），当然没有必要、也没有可能进行竞标。对于这类药品，政府实施单独定价制度。

原本，国家发改委物价司负责对绝大多数药品设定全国性最高零售限价（俗称“天花板价”），其中竞争性产品就通用名定价，专利与独家品种单独定价。各省药招办针对竞争性产品确立的中标价，俗称“吊顶价”，而对专利与独家品种，也可进行“二次单独定价”，即在“天花板”下压一压价格。

现在，国家发改委废除了药品最高零售限价的制度，不再行使药品定价权，那么，各省的“吊顶价”，无论是针对竞争性产品，还是专利或独家产品，就成为实打实的药品价格。公立医院在进货时必须执行中标价，至于最后的销售价，要么只能加价15%，要么只能加价0%，这取决于药品零差率政策是否实施。关于药品零差率政策到底有多大意思，我们后天再说。

为了降低药价，政府使出了洪荒之力，在药品集中招标上真可谓殚精竭虑，近年来更是每年都颁布新的文件，不断进行制度调整。可是，现实就是如此奇葩。

药价不仅没有降下来，而且是越招越高，乃至“二次议价”竟然都从非法变成合法了。三明医改的重要内容就是在福建省中标价的基础进行了政府主导的“二次议价”，而议价的劳模也成为医改的明星。现在，全国各地的许多城市纷纷加入“三明议价联盟”，要在各自省定中标价之下侃下药品价格的空间。

药品集中招标让利老百姓多少多少亿！是真的吗？我辈小民岂不要乐疯了？

“二次议价合法化”的风起云涌，这本身就是药品集中招标未能有效遏制药价虚高的有力证据。“二次议价”之所以有必要，全在于“一次议价”的结果（即省的中标价）还是过高。

可是，不对啊。对药品集中招标不甚了了的人，都会时常听到这样的新闻，某省药招办宣布，今年的药品集中招标工作取得了伟大的成就，中标药品平均降价百分之多少，让利老百姓几个亿。在微信公众号上读到这样的新闻，能不点赞？能不打赏吗？新闻不是明明在说，药价在集中招标后大幅度下降了吗？政绩好得很嘛！

可是，药品集中招标每年都搞，为什么药价虚高的问题到今天还是政府的头号难题呢？还要劳烦政府投下药改核弹“两票制”呢？（关于两票制，将在十日谈的第九日详述）在2010年前，药品集中招标是由市级政府主持，要说当时政府力量过于分散，未能有效通过这一制度的实施来降低药价，貌似还情有可原（其实并非如此）。

但如今，按道理，药品集中招标的行政力量集中到省一级，每年都会开展至少一轮集中招标，而且每一个省在每一年都会取得了如上所述的“伟大成就”。如此这般，中标药品的价格早就应该降下来了。

北京有一位外国投资者，心仪中国的医药市场，猜想着中国有14亿多人，吃药一定很多（的确如此），因此投资药企一定会妥妥地赚钱。

但是，每当看到各省药招办“伟大成就”的新闻，就会大惑不解、心惊肉跳。老外就是认真，他竟然把这些新闻剪报贴成一大厚本，找到一家医药咨询公司，一探究竟，询问这些新闻内容是不是真实。

哈哈！老外的钱就是好挣。

其实，事情是这样的。这些新闻的内容，当然是真的，但还有一些真实的情况，并没有在新闻中显示出来。中标药品平均降价（譬如说）50%，这倒是真的。

新闻是简短的，没有说的是，有的药品降价了2%，有的药品降价了102%，算术一平均，的确是降价了50%。不管所有的药品降价了多少，根据去年本省医疗机构的采购量计算，让利老百姓的确是多少多少亿。

但是，新闻不会说的是，待招标结束后，医疗机构的购标量就与去年完全不一样了，降价2%的购标量上去了，降价102%的购标量下来了。低价中标的企业，本想薄利多销，但购标量上不去，梦醒时分，只能是停供，寄望于来年转战其他省份，争取高价中标。

因此，很多低价中标的药品，最后的购销量为零，业内俗称“流标”。

总之，尽管总被诟病为以价格低廉为原则，但药品集中招标制度并不会使药价真正降低，否则中国股市上医药板块，早就灰飞烟灭了。

药价高低与否，真正的决定因素，在于政府的价格管制。

只要价格管制存在一天，大宗医疗服务的价格就必然会偏低，医疗机构必定要依赖于以药养医才能维持生计，药价虚高必定成为其命根。参与评标的医师和药师们，其实并没有多大积极性去压低药价。

如果招标办出于政绩考虑必须要让药品平均价降低，那就把那些不常用的、相关领域专家不在场的、或企业攻关力度不够的药品，来一番大幅度降价即可。

至于说药品集中招标能不能兼顾价格和质量，也就是帮助医疗机构挑选出性价比高的药品，那谁知道？

药品集中招标游戏的关键，在于评标专家给投标药品的质量打分，投标产品唯有进入高质量组别，才能高价中标。在不少地方，数量有限的专家要在短短数天内给成千上万份投标产品打分，最后只能是“盲打”，“跟着感觉走”。

在2010年重庆市药企状告卫生局的案件审理过程中，卫生局官员在中央电视台的采访中无奈地承认，评标专家的确有可能“跟着感觉走”。

上万种药品的性价比到底高不高，由一些既不买药也不用药的政府官员和评标专家（对自己从医范围之外的药品，他们就不是专家了）在短短的两三天内加以遴选，这样的奇葩在神州大地上盛开了很多年。

实际上，最为了解药品性价比的，必定是临床医师和药师。要调动他们为患者推荐高性价比药品积极性，必须要建立一整套游戏规则，使他们能够从中获益。笔者一再絮叨的话，搞对激励机制，至关重要。

至于如何搞对激励机制，笔者已经絮叨了十年，且在本十日谈的第一日有所陈诉，这里就不再赘述了。

让人们都从做好事中获益，这才是好的游戏规则，即制度。把制度搞对，不仅普通人会乐意做好事，即便是平时不以助人为乐的人，也会乐意做这种能给自己带来收益的好事。

制度乱七八糟，做好事只能感动中国，但自己却利益大损，连自己家人都不理解，这只能让普通的人也不愿意做好事。

倘若制度搞糟了，哪怕是平时绝非坏人甚至是好人的大多数人，都只能通过做坏事才能维持生计，那就到了最危险的时刻了。中华民族是不是又到了最危险的时刻？未必如此悲观。但是，中国的医改，貌似到了这样的时刻。

最后，说一些众所周知的话。正如很多无效的制度一样，药品集中招标是一个毁人不倦的有效制度。

这个制度极其有效地毁掉了一大批专家和官员，面对企业的公关，常在河边走，哪有不湿鞋？这个制度也毁掉了一大批企业的市场部业务人员，他们的本领就是绞尽脑汁、花样百出、提心吊胆地进行“公关”，不仅自己面临身陷囹圄的风险，而且在未来医改大转型的机会中，也缺乏堂堂正正赚钱的必要技能。

再说一些并非众所周知的话。这个制度也毁掉老百姓，我辈小民们不仅吃了价格虚高的药品，而且还吃了很多不该吃的药。

是药三分毒，或许是吃药太多吃坏了脑子，很多从我辈小民中成长起来的“评论家”或“专家”，总是认为药品集中招标没搞好，是因为政府监管不得力。

于是，他们幻想着一批又一批的观世音能从西天圣境中架着祥云飞来中土，拯民于水火。想着想着，他们就把自己想象成大慈大悲的观世音了。

此等功夫，让医生、院长、专家、评论家和老百姓都深受内伤，也让官员自己功力大损。伤人又伤己，七伤拳是也。