秦永方：以检查和耗材补医还能坚持多久

誉方医管首席咨询师 秦永方

医改取得了药占比降低的阶段性成果，但是“摁下葫芦起了瓢”，迎来了检查比和耗材比的上升，挑战着医改的成效，医改进入了攻坚克难的阶段，医改新政文件紧锣密鼓的出台，直击检查比和耗材比上升，医院面临着较大的财务风险和挑战。

检查比和耗材比上升的原因分析

新医改采取一系列包括药品集中采购、不允许二次议价、药品零差价、限抗令等举措降低药占比，对于降低药占比起到了重要的作用，分析一下药占比计算公式，推动的了检查比和耗材比的上升。

药占比=药品收入（不含中药饮片）/医疗收入×100%

耗材比=卫生材料收入/医疗收入×100%

医疗收入主要包括检查收入、药品收入、卫生材料收入、医疗技术劳务服务收入四大部分，影响药占比降低的因素有，药品零差价，按照15%加成率，结合医院原来的药占比，导致药占比自然下降。还有医院例如药品托管转移降低药占比、便民药房不纳入核算降低药占比的人工干预等。主动多开检查收入降低药占比。收入结构的变化，导致检查比和耗材比自动上升。

造成检查比和耗材比上升的原因分析

在加大药占比考核的同时，医院最直接的首选方法就是放大分母医疗收入，在医疗技术劳务收费价格没有调整到位的前提下，就是多开检查收入。

1.防范医疗风险。检查收入中诊疗性检查占一定的比重，防御性检查占了一定的比重，因为目前举证责任倒置及无过错赔偿等畸形的制度，加之医患关系的紧张，医疗秩序的失范，多开检查有助于防范医疗风险。

2.增加医院收入。药品零差价推行，切断了医院的药品收益，在医疗技术收费价格调整不到位的前提下，医技检查定价按照成本定价，由于少数地方财政补贴未及时、足额到位，影响了医院正常的经济，新医改以来，许多医院考贷款规模扩张，恶性竞争，导致运行成本加大，医院收入无法维持正常运行，这种情况下钱从哪里来，医院为了生存，想方设法“堤内损失堤外补”，从检查费用上下工夫成为首选，通过多做检查，通过刺激开单等增加收入，弥补财政投入不足增加医院的收入，便出现了“药价降下来、检查费和耗材费升上去”的怪现象。新医改没有明确，政府卫生投入占经常性财政支出的比重究竟要达到多少，没有具体的指标约束，主要看地方政府愿意不愿意，特别是地方政府面临的经济财政压力，导致地方政府对医院投入的不确定性。

3.适应检查考核。新医改过分强调药占比，目的是降低乱用药，但是由于长期导致的耐药性，导致用药升级，医疗收费价格调整迟缓，迫使医院和医生逆向选择，多开检查费降低药占比。药品零差价，集中采购药品，药品价格整体下降，药占比自然下降，检查比提高，这是客观原因造成的检查比上升。通过多开检查收入，放大了计算药占比的分母，降低了药占比，应对上级检查考核。

4.医保支付管控不到位。医保对于医院收入具有重要的管控作用，由于医保支付与医改未能有效联动，管理方法比较粗放，简单的按照次均费用控制预算管控，对医院药占比和检查收入占比，没有有效的监控，导致检查比和耗材比上升。

5.医疗收费价格调整滞后。医疗收费价格长期偏低，政府人为压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医疗设备收费价格按照成本收费，医院不得不通过检查收入来弥补医疗服务收费的不足。

6.补偿弥补医生的价值。医生的劳务价值不能体现，名义工资太低，虽然切断了医院药品利益，但是药品及耗材与医生的利益没有有效阻断，医院管控的积极性下降，一些医院为了调动医生的积极性，设置单项提成。

7.新项目新技术新设备更新。随着新项目新技术新设备更新，成本居高不下有关，医疗设备购买进口设备竞赛，特别是大型设备审批管理无序，进口设备价格昂贵，进口耗材的大量使用，国内设备耗材价格便宜质量达不到，靠回扣提成刺激。

8.检查收入、耗材利润参与成本核算提取绩效工资。医院按照成本核算提取绩效工资制度，检查收入、卫生耗材许可的差价利润与绩效工资挂钩，临床科室如果不计算检查收入，很多的处于亏损状态，有的单项提成，有的分成检查收入，有的双计费参与，刺激了检查收入的提高。

多用卫生材料社会补偿功能发挥空间越来也狭窄

卫生材料占比的提高，客观的原因有医疗技术水平的提高，新技术和新项目的大量开展，导致卫生材料占比的提高。至于为何多用卫生材料可以发挥社会补偿功能，在国家加大回扣治理的环境下，由于医生的价值没有充分体现，传统的考药品补偿的功能在下降，卫生耗材的社会补偿作用充分得到了发挥，刺激了多使用卫生耗材，发挥社会补偿功能对医生价值的补偿。

10月21日，最高人民检察院召开新闻发布会，对外发布《关于全面履行检察职能为推进健康中国建设提供有力司法保障的意见》。《意见》要求全国各级检察机关严惩治食品药品领域犯罪，维护人民群众身体健康和生命安全，同时维护医务人员的执业安全，努力减少公共安全事件对人民生命健康的威胁。最高检发文，明确要求打击药品流通领域的商业贿赂、虚开发票、洗钱、非法经营，更加暗示着药品流通领域史上最严整治正式来临！预示着医务人员靠耗材的社会补偿渠道逐步收债和风险加大。

医院靠以检查收入和耗材补医时间还会长吗？

新任医改办主任王贺胜首次重要讲话直击以检查养医问题：从医疗方面看，参与改革的公立医院取消了药品加成，但科学的运行补偿机制、符合行业特点的人事薪酬制度还没有建起来，又出现了以检查养医的新问题。提出：降低流通环节的虚高价格。要完善药品耗材医疗器械采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持带量采购原则，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。要开展高值医务耗材、检验检测试剂大型医疗设备集中采，对部分专利药品，独家生产的药品，要建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。积极鼓励试点城市推行两票制，减少中间环节，坚决挤掉药品价格虚高的水分。

国卫医发〔2016〕36号《国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知》，以及国卫医发〔2016〕37号《国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》，其目的是推行检查结果互认，逐步切断医院靠检查收入、耗材收入获得利润的途径。

发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》提出，逐步理顺医疗服务比价关系。围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策，按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。

人社部发〔2016〕56号《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，人社部发〔2016〕88号《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，明确提出了：要积极参与医药和医疗服务价格改革，促进医疗机构主动降低采购价格，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；建立多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合。完善医保医师制度，推行医保医师约谈工作机制，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

党中央国务院高度重视，必将推动医改的深入。习近平总书记今年又专题听取了福建省三明市医改情况汇报，研究部署儿童医疗卫生服务与发展，家庭医生签约服务等多项工作。刘延东总理多次主持召开国务院医改领导小组会议和专题会，亲自协调部署，亲自调研推进改革工作。特别是党的十八大以来，党中央国务院把健康中国提升为国家战略。坚决用中国式办法解决医改这个世界难题，8月19日-20日党中央国务院召开新世纪以来第一次全国卫生健康大会，李克强强调，要以公平可及和群众受益为目标把医改推向纵深。完善全民基本医保制度，逐步实现医保省级统筹。改革医保支付方式，减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象。8月26日，习近平总书记主持召开中央政治局会议，审议通过《健康中国2030规划纲要》，确定了今后15年推进健康中国建设的行动纲领。8月30日，习近平总书记主持召开中央深改组第27次会议，审议通过《关于进一步推动深化医药卫生体制改革的经验的若干意见》。

今年一些医院检验科主任相继落马，剑指卫生材料腐败问题，卫生材料供销领域的腐败跃然纸上，查处力度必将加大，医院巡查检查，也会重点关注检查收入问题。

新形势新环境，技术服务收入提升，检查费、药费、耗材费下降是大的趋势，医院靠过度用药、过度检查、过度治疗的粗放式收入增长模式已经走到了尽头，倒逼医院走精细化医疗技术服务内涵质量之路，实现精细化管理能力的提升，回归医疗自然属性已经是大势所趋，未雨绸缪提前适应才是真。