解读胡大一教授“等人得病，直至死亡”

导读：《WONCA全科医学词典》中给出的“以人为中心”的健康照顾的定义是：“生物-心理-社会医学模式指导下产生的新的卫生服务模式，医护人员在接诊时应将患者看作整体的人，充分尊重每一位患者，正确处理治疗疾病和管理患者的关系，诊断治疗须同时了解患者的病情，就诊目的、期望、担心、情感状态、文化价值及有关的就医背景，并作出整体评价和个体化的干预计划，并与患者协商，获得认可，尽力满足患者的卫生需求”。

胡大一教授炮轰当下医疗模式

近日，著名心血管专家胡大一教授批判当下医疗模式，尖刻指出，我们当前的医疗模式是等人得病，直至死亡。这句话看似火药味十足，实则反应了当前我国当下医疗模式存在的实际问题。这一问题无可回避，直指人心。笔者的解读是我国在医疗卫生方面的大体方针，以及医务人员从业的准则，大抵都参考或遵循了“以人为中心”的健康照顾。但现实中，由于体制的种种原因，导致偏离了生物-心理-社会医学这种模式。在笔者可知的范围中，生物-心理-社会医学这种模式，更多的是指社区卫生健康服务以及全科医生的从医要求，而又由于我国三级医院的畸态扩张，以及基层医疗的凋敝，导致这种正确的模式成为了有名无实的空谈。究其原因，这与我国之前甚至目前对于基层卫生投入的缺失或监管空位有莫大的关系。

笔者不知道胡大一教授“出言不逊”是否激怒了某些卫生部门高官，但笔者站在一个观察者的视角认为，胡大一教授的主观结论出于严谨的调研，科学的数据支持，具有强有力的批判性。另一方面，此言有另一番解读。等人看病，这在道德上违背了医疗救助的准则，因为其重点不在于看病，而在于等。一个“等”字寓意深重。那是谁在等？

基层医院的医生在“等”

他们的等具有苦情。按照科学的医疗模式，社区基层的卫生服务系统是整个医疗的基石，而作为社区基层的医生，严格来讲就是全科医生，被称为“居民健康的守护者”，他们本应该发挥“一夫当关万夫莫开”的重要作用，却不但痛失了健康防线，还扮演着苦情的角色，即医疗系统的弱势群体。他们的弱势有着客观的一方面，政策的偏心、设备的陈旧、技术水平的落后、报酬的低廉；主观的一方面是他们因为客观的原因而要么选择得过且过，要么远走高飞。但实际上，由于市场经济的介入，作为通俗人的群体，他们需要生存，他们需要生活，所以，他们似乎忘记了自己应该扮演的角色，他们也在“等”病人，因为有病人，他们才有微薄的收入，这不能算是人性的劣根性，而是政策的误导。其实，笔者也曾在思考着一个问题，那就是政策、制度是否是麻布袋，任何失败的改革或不好的东西都往里面装？答案或许是肯定的，因为制度作为导向，其目的只有成功，不允许失败。这也是制度和政策制定者最麻头的事情，这些年，我们批判制度太多，但笔者更希望以批判讨论的方式，正确的解决问题，而不是一味的吐槽。

站在经济学的角度上看，只有生病才能看到可观的经济价值，这无疑是显性的，以此可以制定相关的奖惩制度，看上去合乎情理。而健康似乎是隐性的，他不能产生经济效益，即一个人从出生开始就是健康的，假如他在很长的一段时间内，或许是几十年中保持健康，那么它直接产生的经济效益几乎为零，但它真正上的价值在于他节约了医疗资源或货币，但这是隐性的，这种保持健康的结果，无法具体的落实到某个人身上，或许是本人注意养生，或许是体质因素，抑或是经过全科医师的健康指导，但这些，都无法制定奖惩制度。但国家似乎注意到了这一点，并付诸了实施，即基层、社区医院负责了建立居民健康档案管理，并且每一份健康档案都有相应的报酬。这初衷是好的，因为档案在一定程度上反应了建档者一生当中的健康状况，但这种奖励制度似乎不太合理，有丑闻爆出，某些基层医院的医生作假档案，甚至闹出各种滑稽之事，僵尸档案也大行其道。这在一个侧面也反应出来了这种奖励制度的弊端。

三甲医院的医生在“等”

他们的“等”，等得理直气壮，等得心安理得。我们无法回避的问题是，国家对于三甲医院的设置在源头上就似乎不合理。等级之分，如果没有正确的引导，如果没有有力的监管，很容易造成“人性”的塌陷。我们谁也无法揣度人性的复杂性，但最起码可以看出，人性对于权威的盲目崇拜，三甲医院代表了最优质的医疗资源，代表了最高的医疗水平，但凡有经济实力或对于权威盲目崇拜的患者来说，去三甲医院就医是他们最中意的选择，所以，病源从基层医院破门而出，对三甲医院趋之若鹜，这也是三甲医院在短短几年中以迅雷不及掩耳之势扩张的重要原因之一。我们知道，三甲医院是中国医疗的特色，它之所以能够存在并长期存在，说明其在一定的历史时期中，有着它重要的作用，暂且不论是否合理。它的作用主要表现为一种评价的标准，而这种标准不是文字数字游戏，而是作为一种具有浓厚体制意味的名词。而作为医务人员的人性，除了不可争辩的救死扶伤的道德准则，还有事关自己的切身利益。作为权威代表的主体，他们在医学上的发展，以及个人职业规划，大部分人都会使出洪荒之力的往三甲医院挤，希望争得一席之地，所以，他们从本科、研究生到博士，都沉浸在瀚如烟渺的理论和永无尽头的研究论文当中，与临床实践背道而驰，也脱离了治病的本质要求。

作为一流的三甲医院，他们不愁没有病人，所以，他们打着“先做大再做强”的旗号，盲目地扩张医院，这类似于城镇扩张，扩张的初衷是改善居民的生活环境，而盲目地拆迁却导致很多人流离失所，所以，我们应该铭记习近平总书记“不忘初心”的教诲，从而不断反思我们的行为。所以，他们开展各种先进的技术，撰写最前沿的论文（当然也存在抄袭的丑闻），一个字，“等”病人前来救治。笔者并没有诋毁先进医疗技术的意思，先进的医学一定程度上反映了这个国家的整体医疗水平，但不是全部，也不是唯一。我断言，一个国家最先进的医疗水准是，因为有一流的健康管理理念，有一流的健康管理团队，有一流的医疗政策，那些先进的医疗技术在这个国家无用武之地，因为他们不需要。前段时间有学者在追问，为什么我们国家病人越看越多？笔者在前文已经部分解答，总结一句就是，守护者的失守，政策的助攻，上级医院永远吃不饱的欲望导致了这一尴尬的变化。

作为一些实力稍微差些的三甲医院，因为有着一流三甲医院的竞争，他们也逐渐的失去病人，失去病人对于医院管理人员来说，这似乎是他们的不作为，他们需要揽责，因为作为政策下自负盈亏的医院一把手，他不仅仅是院长，不仅仅是一家之主，还是管家，他必须养活手下的职工，他必须精打细算，所以方法也不尽相同，他们有可能像资本家一样压榨劳动力，或他们也有可能制定一些似乎不太合理的奖惩制度，在当前的体制中，他们的位置是尴尬的，也同时是矛盾的，所以在中国，院长最难当。因为在行政上要对上级负责，在经济上又要独立，在员工的态度上，他们又显得非常矛盾。我也不止一次听这些三甲医院的医生抱怨说没有病人。这些抱怨不能站在道德的制高点去评判他们，至少可以反映出，他们也在“等”病人，因为有病人，他们才有可观的收入。然而，作为医疗系统的官员或医院的管理人员，难道不也应该反思下医生的真正的价值在哪里呢？依靠病人才能体现的价值是否合理呢？是否想过什么办法来解决医生的薪酬问题呢？但话说回来，在大的医疗环境下，他们抱怨没有病人情有可原，但如果没有医院之间的竞争，没有三甲医院的扩张，有健全的健康照顾模式，基层医院发挥其真正的职责，在这样的情况下，没有病人岂不是全中国最大的喜事吗？

胡大一教授的第二句话，直至死亡，显得有些悲情，有些无奈。这也说明，等人看病的结果是死亡。医生可以等，但患者的病情不能等。