医改论坛之一：为何“以药或以检查补医”屡禁不止

起始于2009年的医改，至今7年有余，通过一系列的改革举措，以药补医现象有所改善，但是随之而来出现了“以检查补医”现象，为何“摁下葫芦起了瓢”，偏离医改目标。

一、为何以药补医变为以检查补医

医改新政明确提出，要扭转公立医院逐利行为，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道；医院的药品和医用耗材实行集中采购；不以药养医，那么靠什么养医呢？药费比过去是便宜了，可检查费却升上来了，分析主要有以下原因：

1.地方财力紧张药品零差价损失不能弥补

药品零差价推行，切断了医院的药品收益，由于少数地方财政补贴未及时、足额到位，影响了医院正常的经济，这种情况下钱从哪里来，医院为了生存，想方设法“堤内损失堤外补”，从检查费用上下工夫成为首选，便出现了“药价降下来、检查费升上去”的怪现象。新医改没有明确，政府卫生投入占经常性财政支出的比重究竟要达到多少，没有具体的指标约束，主要看地方政府愿意不愿意，特别是地方政府面临的经济财政压力，导致地方政府对医院投入的不确定性。

2.医保支付管控不到位

医保对于医院收入具有重要的管控作用，由于医保支付与医改未能有效联动，管理方法比较粗放，简单的按照次均费用控制预算管控，对医院药占比和检查收入占比，没有有效的监控，导致检查比上升。

3.医疗收费价格调整滞后

医疗收费价格长期偏低，政府人为压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医疗设备收费价格按照成本收费，医院不得不通过检查收入来弥补医疗服务收费的不足。

4.医务人员的价值不体现

医生的劳务价值不能体现，名义工资太低，虽然切断了医院药品利益，但是药品及耗材与医生的利益没有有效阻断，主要原因是药品耗材集中采购，不允许医院二次议价，医院管控的积极性下降，导致回扣现象泛滥。

5.过分控制药占比导致检查收入上涨

新医改过分强调药占比，目的是降低乱用药，但是由于长期导致的耐药性，导致用药升级，医疗收费价格调整迟缓，迫使医院和医生逆向选择，多开检查费降低药占比。药品零差价，集中采购药品，药品价格整体下降，药占比自然下降，检查比提高，这是客观原因造成的检查比上升。

6.医患关系紧张刺激过度检查防范风险

举证责任倒置，把医患关系推向了日趋尖锐的境地，医患关系矛盾的激化，多做检查留证据防范医患纠纷风险，客观上也造成了各种检查项目的增加，导致检查收入上升。

7.医疗检查诊断技术更新大型设备配置管理无序

随着医疗检查诊断技术更新，检查费用高，与成本居高不下有关，医疗设备购买进口设备竞赛，特别是大型设备审批管理无序，进口设备价格昂贵，国内设备价格便宜质量达不到，关键是进口设备物价定价偏高。

8.检查收入参与成本核算提取绩效工资

医院按照成本核算提取绩效工资制度，检查收入与绩效工资挂钩，临床科室如果不计算检查收入，很多的处于亏损状态，有的单项提成，有的分成检查收入，有的双计费参与，刺激了检查收入的提高。

9.医院扩张运行成本加大

新医改以来，许多医院考贷款规模扩张，购置大型医疗设备，恶性竞争，导致运行成本加大，医院收入无法维持正常运行，通过刺激开单等增加收入，弥补医院亏空。

二、 解决以检查收入补医的路径及对策

公立医院公益性和伦理性使然，医改必须坚持破处公立医院趋利性，回归公益性并不等于不考虑经济性，卫生经济规律使然，说一千道一万，医院离开钱不能转，君子爱财取之有道，因此，必须明确医改路径，三医联动，政府责任到位，才能有效解决以检查补医和以药补医的现象。

1.政府善尽责任补助投入“到位”

公立医院公益性使然，政府是公益性的主体，医院是承担公益性的载体，政府必须善尽责任，加大财政补助力度，弥补药品零差价亏空，保障医院的正常运行。加强医院综合绩效评价，发挥财政补贴引导作用。

2. 医保支付结算改革先行

医保支付结算制度改革，必须先行，改变单纯的按照预算和次均费用控制结算模式，

实行DRGs病种结算制度，设定结算考核指标，按照现实次均费用水平，优化药占比和耗材比及检查收入占比权重，严格考核结算支付管控，节约留用，超支分担。多用药，乱检查，停止医生医保处方资格，取消医院医保定点。

3. 医疗收费价格调整补充

医疗收费价格进行调整，提升医疗技术项目收费权重，降低药品价格，降低大型医疗设备价格，降低高值耗材价格，与医保支付结算改革同行。

4.限制医疗设备准入设置区域检查中心

出台法规政策，严格公立医院购置大型设备的恶性竞争，设立大型设备设备区域检查

中心，强制一般检查结果共享，资源共享共用，合理进行绩效分成。

5. 放开药品耗材二次议价

改革集中采购平台，实行药品耗材采购平台竞价备案制，允许医院在平均采购下自由采购，放开二次议价，差价收益留用，限制回扣现象昌盛。

6. 薪酬制度改革“补位”

坚决取缔与收入挂钩的绩效提成制度，按照医疗行业特点，建立工作量效能积分制度薪酬管理模式，按照以岗定酬，兼顾公平，建立地方岗位标杆薪酬水平，按照积分管理考核测评，确定医务人员的薪酬水平。

总之，卫生经济规律与医院公益性交错，必须坚持宏观调控与市场机制并行，单一的行政管控不能解决效率和经济规律，单一的市场机制，导致公益性缺乏，因此，治理以药或以检查补医必须打出组合拳，标本兼治才可行。

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