公立医院薪酬制度改革即将“破冰”

9月8日，新任国家卫计委副主任，兼国务院医改办主任王贺胜上任后首次公开露面，此番露面地选择在医改明星福建省三明市。在讲话中提出：加快建立符合行业特点的薪酬制度。医疗行业培养周期长，职业风险高，技术难度大，责任担当重。调动医务人员的积极性，就是为了保护医疗服务卫生的生产力在世界各国，医务人员都是一个较高收入的群体。这方面，行业之间不能有差别。要尊重医务人员劳动成果和辛苦付出。提高医务人员薪酬水平体现多劳多得，优绩优得。

薪酬制度习近平总书记指出，这方面改革的步子可以再大一点。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。目前，国家有关部门制定了关于公立医院薪酬制度改革试点指导性文件。

各试点城市，要在中央确定的改革方向和原则，大胆探索，为建立符合行业特点的薪酬制度创造经验，调动广大医务人员参与改革的积极性。

1、影响医疗行业特点薪酬制度建立的瓶颈

新医改7年有余，建立符合医疗行业特点薪酬制度一致在提，但是公立医院作为长期接受政府管理的事业单位，在工作量和劳动符合大幅增加的前提下，在医患关系紧张，就医秩序失范的状况下，薪酬发放却始终不能突破设定的工资总额管理的“天花板”，分析主要有以下原因。

（1） 医院的事业单位性质

公立医院按照事业单位管理，事业单位管理自然要遵循事业单位一系列规章制度执行，例如编制管理，人事管理，财政补助，审计等，薪酬制度执行严格的事业单位工资体系，仅有少量的绩效工资允许医院自主二次分配，但是由于员工认为工资中的绩效工资应该属于自己的，往往绩效考核很困难。

（2） 工资总额管理规定瓶颈

一系列文件明确规定，医院实行“工资总额管理”，来自于2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。财社〔2015〕263号财政部 国家卫生计生委 国家中医药局关于《加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》。

国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出：建立以公益性为导向的考核评价机制。突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

（3） 各项补贴津贴限制发放

中华人民共和国审计署第31号令《违规发放津贴补贴行为处分规定》规定，第十四条 经费来源由财政补助的事业单位工作人员有本规定所列行为的，参照本规定第四条至第十二条规定的违纪情节，依照《事业单位工作人员处分暂行规定》处理。

第十四条：

（四）在实施职务消费和福利待遇货币化改革并发放补贴后，继续开支相关职务消费和福利费用的；

（五）违反规定发放加班费、值班费和未休年休假补贴的；

（六）违反《中共中央纪委、中共中央组织部、监察部、财政部、人事部、审计署关于规范公务员津贴补贴问题的通知》（中纪发〔2006〕17号）等规定，擅自提高标准发放改革性补贴的；

（七）超标准缴存住房公积金的；

（八）以有价证券、支付凭证、商业预付卡、实物等形式发放津贴补贴的；

（九）违反规定使用工会会费、福利费及其他专项经费发放津贴补贴的；

（十）借重大活动筹备或者节日庆祝之机，变相向职工普遍发放现金、有价证券或者与活动无关的实物的；

（十一）违反规定向关联单位（企业）转移好处，再由关联单位（企业）以各种名目给机关职工发放津贴补贴的；

（十二）其他违反规定发放津贴补贴的。

医院属于事业单位，经费来源有财政补助，医院特殊性的夜班、加班等需要遵循事业单位管理规定，医院超额发放就属于违反规定。

（4） 遏制趋利性

2006年，国家提出事业单位实行岗位绩效工资，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准，绩效工资则主要体现实绩和贡献，是收入分配中活的部分。2006年的这轮改革在医院内部也出现过度逐利化的倾向，为了遏制公立医院过度追求经济效益，一些地方的人社、财政等部门开始核定医院的绩效工资总量，规定医院总体人员劳务支出不得超过这个总量。

总量核定，遏制趋利性，医务人员个人收入不得与收入挂钩政策规定，但是工作量负荷增加，导致医务人员的名义阳光工资很低，但是由于药品回扣及红包给患者及社会带来的负面效应，导致对医务人员的价值认可度不高，影响了白衣天使形象。

（5） 医疗技术收费价格偏低

由于长期以来定位医疗的福利性，历史因素导致医疗收费价格偏低，到现在定位公立医院的公益性，医疗收费价格调整依然很困难，医疗技术收费价格偏低，医保支付同样按照偏低的医疗收费价格支付，影响了医院的收入来源，医院很难对医务人员的劳动进行合理补偿，造成以药补医和以检查补医。

（6） 财政补助不到位

公立医院的公益性，主体是各级政府，载体是公立医院，医疗技术收费价格偏低，政府财政补助不到位，导致医院没有资金，体现医务人员的劳务价值。

2、如何制定符合医疗行业特点的薪酬制度

由于公立医院属于事业单位，提高医务人员薪酬水平的改革，会引起了其他事业单位的一些异议，因此，公立医院薪酬制度改革推进迟缓。

如何才能制定符合医疗行业特点的薪酬制度，需要认清医疗行业特点，遵循四大原则，以岗定酬和以工作量效能积分考核发放薪酬。

（1） 医疗行业特点有哪些

医疗服务行业不同于其他行业，主要具有一下几种特点：

（一）无形性。无形性是医疗服务最为显著的一个特征；

（二）不可分离性。医疗服务与之其他服务不同，其生产和消费是同时进行的；

（三）差异性。差异性是指服务的构成成分及其质量水平经常变化，具有高度的可变性，它依赖于谁提供服务以及何时、何地提供服务，每次提供的服务带给顾客的效用、顾客感知的服务质量都可能存在差异；

（四）不可存储性。医疗服务生产必须与消费需求相匹配，需求波动的高峰与低谷需加以调节平衡；

（五）伦理性、公益性。医疗服务具有伦理性和公益性的特点。这是医疗服务不同于其他服务的一个特点。医疗服务提供者要发扬救死扶伤、人道主义精神，以及对医疗事业无私奉献的价值观念、高尚的医德情操。医疗服务要强调社会效益，医院要服务于全社会，是社会效益与经济效益的有机统一；

（六）高风险性。医疗服务业是个高风险的行业。疾病种类繁多，病情千变万化，同时任何医疗行为都与人的生命安全、身体健康息息相关，所以医疗活动务必严格规范，严肃认真执行技术操作规程与要求，将随机性与规范性有机统一；

（七）时间性和连续性强，时间就是生命。在诊疗与救治病人过程中要分秒必争。医院必须是24小时服务，同时要以顾客方便就医来安排工作时间。接受病人就诊、病情观察与治疗要求不问断，各种工作安排都适应医疗连续性的要求，加班加点成为常态；

（八）广泛性。医疗服务面对的服务对象广泛；

（九）衡量产出比较困难。医院的公益性决定对服务的测评是相当复杂的；

（十）医患关系的特殊性。医疗服务提供者与顾客在对疾病的认识程度上是极其不对称的，对买方强有力的控制买方即患者缺乏专业知识，在医疗服务的数量、价格、质量上都没有讨价还价的余地，这是医疗行业独特的优势。人们对医疗服务提供者的评价标准和期盼错位为一般服务，导致医患关系紧张，医疗秩序失范；

（2） 制定符合医疗行业特点薪酬制度的原则

医疗行业的特殊性决定，医院不同于其他事业单位，医疗服务产业的价值回归是必然的未来趋势，当前我国医疗服务是被低估的特殊商品，既是供不应求的优质商品，又是救死扶伤的公益品，过分强调医疗服务的公益性，却忽略了其商品属性，使得优质医疗服务的价值被严重低估。

所以制定符合医疗行业特点的薪酬制度很有必要，一般应遵循四个原则。

第一原则：科学性。确定医务人员的薪酬，应该对岗位进行分析，选择合理的岗位要素，确定科学的评价权重，测评医务人员岗位价值水平。

第二原则：公益性。公立医院的公益性特征，决定医务人员的待遇不可能完全实现医疗行业最高水平，必须体现奉献敬业性，但不能低于行业平均水平，必须体现行业的特殊性，医疗专业培养周期长投资大，工作时间长，负荷大劳动强度高，职业风险大，精神心理压力指数高等特点。

第三原则：激励性。医疗专业特点决定了薪酬制度，必须充分调动医务人员的积极性，调动不起来积极性，逆向选择必将带来社会成本大增。激励性主要体现在社会行业之间薪酬的公平性，医疗行业内部之间的公平性。

第四原则：可行性。国情使然决定，大幅度普遍提高医务人员的待遇是否可行，必须结合当地经济收入水平，从现实情况出发，切忌在没有经济基础保障的前提下，调高医务人员的期望值，年薪制目前来说就不符合现阶段实情，否则导致最后成为“纸上谈兵”，让医务人员预期落空更加头痛。

所以，既要调动医务人员积极性，实施有效激励，保证薪酬总额达到一定水平，也要做到合理的总额封顶，从而避免服务收入越高，医务人员收入水平就能无限制提高的做法。

薪酬制度改革并不是单纯为了保护医务人员群体的利益，而是为整体卫生发展战略服务，目的是形成正确的激励保证一支能提供有质量保障的医疗服务队伍。

（3） 以岗定酬以工作量效能积分考核决定薪酬

医院是知识密集型行业，涵盖医生、护理、医技、医辅、行政、后勤等系列，每个系列有着不同的岗位，薪酬制度改革必须充分考虑各个不同岗位的重要性，还需要兼顾内部公平和谐性，通过以岗定酬，以工作量效能积分考核决定薪酬。

公立医院面对“政府要公益，患者要满意，医保要控制，员工要待遇，医院要效益”，需要实现薪酬制度改革与社会的“纳什均衡”，不能与收入挂钩，需要医疗特点自然回归，通过五行辩证，运用阴阳五行把握医院绩效管理规律，发现内在共性，将其平衡运用，能确保医院绩效管理平稳运行，实行积分制薪酬制度才可行。

岗位价值评价先行，对医院所有岗位价值进行测评，计算岗位价值系数，设定岗位薪酬目标水平，合理平衡内部分配关系，建立医院内部标杆薪酬系统，兼顾公平。

积分管理考核跟进，按照工作量效能积分考核，主要包括其量效和质效两部分内容，量效包括业务量、医疗项目（RBRVS）、病种范围结构（DRGs）、科教研会诊、工作时间、成本控制等。质效主要包括医疗服务、医疗质量与安全、患者满意度、管理水平、可持续发展等。

绩效分配体现岗位价值与工作量效能价值合理匹配，防止薪酬发的越高，激励性越差的拿难题。

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