如何让中国人民真正有健康保障的获得感

在今年召开的全国卫生与健康大会上，不仅习近平主席和李克强总理都到会讲话，而且其他五位常委全都出席了会议，会议规格之高前所未有。中央已将健康中国建设提高到了国家战略，并列入2030规划纲要。所以如何正确理解和落实好这次会议精神，切实让中国全体人民真正有健康保障的获得感至关重要。笔者通过学习中央领导讲话精神，有以下四点粗浅认识：

1、解决群众看病贵看病难应当是健康中国建设的重点和难点

习主席在会上指出，“要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得。” 回顾中国近年来的改革历程，尽管经济和其它社会改革成效显著，可是在医疗保险和医疗卫生方面的改革却让广大人民群众缺少获得感，看病贵、看病难始终是反映强烈的社会热点问题。就医疗保险改革而言，虽然医保筹资水平在逐步提高，报销比例也在逐步加大，可是患者从自己口袋掏出的钱却越来越多。就医疗卫生改革而言，一方面药品“零差率”并未让患者减轻药费负担，而另一方面挂号费和诊疗费标准的又在不断提升，让许多原本不堪重负的患者雪上加霜。虽然东北姑娘痛斥票贩子和医院的网络视频引起了全社会对解决老百姓看病难的重视，政府和不少医院也采取了一些新措施，可是现在给患者的感受依然是：生病难受，看病同样难受。尤其是在公立医院看病，有关系的和没有关系的完全是两种不同的感受，这种现象在全国极其普遍。

健康中国建设主要包括防病治病、环境保护和食品安全三个方面，让中国全体人民看病不贵不难应当依然是今后健康中国建设的重中之重点，也是难中之难，在这方面需要加倍努力！

2、健康中国建设需要继续全面落实中央十八届三中全会精神

习主席在会上还指出“要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处。” 并强调“要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核，支持地方因地制宜、差别化探索”。十八届三中全会的核心精神是要求市场配置资源和政府简政放权。但当下有一种医改观点：认为十八届三中全会中关于要求市场配置资源和政府简政放权仅指经济体制改革，并不包括医药卫生体制改革。而习主席的“三同”（即同部署、同要求、同考核）应将此问题解释得非常清楚：落实三中全会由市场配置资源和政府简政放权的精神，同样适用“三医”（医保、医疗和医药）体制改革。因而在落实中央三中全会精神时，各级政府及“三医”行政部门应当坚定不移和不折不扣。千万不要以维护“公益性”为由，而将“三医”体制改革排除在落实中央三中全会精神之外。

3、“以人民健康为中心”需要真正的医保付费制度改革

习主席在会上还指出，“要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。 要“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，实现这个“转变”应当依靠什么？是继续靠行政命令，还是靠市场机制？在医院自己“点菜”让别人（即政府、企业和患者）“埋单”的不合理付费机制下，医院自然希望有更多的人生病和治病，希望有更多的大处方和大检查。在这种利益驱动下，不仅医院没有“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的动力，管办不分的医院行政主管部门对此也不会有积极性。政府部门也一直要求医院“以病人为中心”，而实际上医院一直是“以创收为中心”。所以李克强总理在会上要求，“改革医保支付方式，减少‘大处方’、‘大检查’等过度医疗现象”。那么，政府部门如何真正实行医保支付方式改革？除了落后的“按项目付费”外，一直饱受诟病的“总额预付” （近日媒体又报道，长沙湘雅二医院也因“总额预付”公开宣称拒收医保患者）至今仍在全国普遍存在。不实行医保管办分离，不仅过去、现在，而且今后永远不会将真正的医保付费制度改革落到实处，国务院关于医保“创建经办管理”，打破基本医保经办垄断的要求也始终是一纸空文。习主席说的“医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。”这个“深水区”和“硬骨头”是什么？相信大家都是懂的。

4、建立分级诊疗制度不能依赖行政手段要靠市场机制

习主席要求努力在分级诊疗制度等方面取得突破；李总理也要求加快建设分级诊疗制度，提升基层医疗服务水平。建设分级诊疗制度是合理利用医疗资源，缓解群众看病难的重要途径。那么如何建设分级诊疗制度？建设分级诊疗制度的前提是必须大幅度提升基层医疗机构的现有服务质量和水平。如何提升？是靠政府不断发文和不断撒钱，还是靠充分发挥市场机制？前不久央视《焦点访谈》介绍有的城市是靠给大医院的专科医生增加下基层补贴标准来吸引更多的专科生下基层坐诊。笔者认为这种作法很难有可持续性，更重要的是不合算，因为一个专科医生在大医院一天可以看几十个专科病人，而在基层医院也许一天见不到一个专科病人。这不是一种更大的医疗资源浪费吗？政府撒了更多的钱，却医生看了更少的病人，这也许就是政府直接办医所带来结果——低效率。

笔者认为，建设分级诊疗制度更重要、更有效的措施是：全面贯彻落实中央三中全会“使市场在资源配置中起决定性作用”的精神,变政府直接投资供方为间接投资供方，直接投资需方；变医生“多点执业”为“自由执业”，变医生“单位人”为“社会人”；放开医疗和医保经办市场，鼓励更多的社会资本创办既有治疗疑难杂症的医疗中心，又有治疗常见病和慢性病的社区服务网点，实行“医养一体化”的紧密型的大型民营医院集团（医联体），与现有的公立大医院和公立社区医疗机构开展公平竞争。要鼓励更多的社会资本，尤其是互联网巨头，在自建区域性，甚至全国性医疗健康服务系统的基础上，经办包括基本医疗保险在内的医疗健康保险服务，与公立医保经办机构和公立医疗机构开展公平竞争。

如果医生是真正的自由执业者，就会有大量的高水平的专科医生和全科医生被民营医院集团和商业保险机构自办的医疗健康服务系统所聘用。被聘用的医生在民营医院集团内部和商业健康保险机构的医疗健康服务系统内部的流动，必然要比在公立大医院和公立社区医疗机构之间的流动要简单、容易得多。如果要让更多的患者在基层首诊，民营医院集团，尤其是商业健康保险机构一定能拿出许多灵活、有效的方法来帮助基层机构提高医疗健康服务质量和能力，从而吸引更多的患者自觉、自愿在基层首诊。提高基层医疗健康服务质量和能力的方法很多，比如，用更加优厚待遇招聘高水平的全科医生，他们即不受编制限制，也不会依靠政府给医生补贴，一切自己说了算。尤其是有经办医疗健康保险资质的互联网巨头，完全可以依靠其强大互联网平台，通过远程医疗技术来提高基层的医疗健康服务质量和能力。这些都是公立大小医院很难做到的。

在改革开放初期，不仅有看病难，同样有吃饭难，也就是不仅在医院看病要排长队，在饭馆吃饭也要排长队。当饮食服务行业向市场放开后，许多民间资本投资办大小饭店。当时有技术的厨师很吃香，都被高薪聘用。厨师的紧俏带来厨师的培训热，厨师培训热很快满足了市场需求。从此大家在外吃饭很方便，极少排长队。假如饮食服务业也由政府包办，并让厨师是“单位人”，现在在外吃饭很定还得排长队，要想早点吃上饭还得找熟人插队。解决看病难应当从政府解决吃饭难中得到启示：由市场配置资源。

中央领导在全国卫生与健康大会上提出的目标与要求，只是为做好实施健康中国战略文章写了一些大小标题，而如何写好这篇文章，却是各级政府及其相关部门要做的事情，专家和民众也要积极建言献策。希望大家都能按中央提出的目标和要求做好这篇文章，让中国全体人民真正有健康保障的获得感。

本文作者系中国413移动医疗模式倡导者