基层医疗的春天

2016
08/30

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广东省家庭医生协会
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颠覆“中央出政策,地方出钱”,基层医疗医务人员将劳有所得。

国务院的这项大改革,基层医院等了足足22年!

中国有句俗话“有多少钱就办多大的事儿”,医院为什么不给医护人员开高薪资,基层医务人员为什么各种补助迟迟发不到手,中央意见那么好,为什么传递基层变了味,我们责怪医院也好,愤怒地方行政机构不作为也罢,其实最重要的一点是,地方政府没钱啊!

巧妇难为无米之炊,只有地方政府的财权与事权统一了,这些问题才能迎刃而解。而一个规格相当之高的文件,孕育了22年终于出台了,或许这对三甲医院来说关系不大,但对基层医疗来说就是春天。

8月24日,国务院正式发布了《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见国发〔2016〕49号》文件,其中讲了中央政府和地方政府怎么花钱的事,尤其提到今后对基层公共卫生服务的投入与责权问题。

“分税制”影响下的22年:地方责任一堆,钱跟不上

一提到中央和地方的财税关系,必然会联想到1994年实行的“分税制”改革。这场改革被认为具有标志性和转折性意义,一直影响到现在。

改革开放后,为激活地方的活力,开始“分灶吃饭”。中央充分授权地方去闯去试,获得的财政收益也更大程度上倾向于留给地方。大包干的财政体制,使地方拥有相当财权,中央的宏观调控能力不断削弱,形成了“弱中央”状态。以至于到了上世纪80年代末,中央财政有些捉襟见肘。

为了改变这种“弱势”,中央进行了分税制改革,主要是收钱收权。果不其然,立竿见影。 这一改革,彻底扭转了中央和地方的收入格局。财权的上收,中央对地方也有了更大的指挥权。但这次改革主要为解决中央的财政危机,改革并不彻底,遗留了不少问题,财权和事权并不统一:用文件中的话来说:“现行的中央与地方财政事权和支出责任划分还不同程度存在不清晰、不合理、不规范等问题,主要表现在:政府职能定位不清,一些本可由市场调节或社会提供的事务,财政包揽过多,同时一些本应由政府承担的基本公共服务,财政承担不够;中央与地方财政事权和支出责任划分不尽合理,一些本应由中央直接负责的事务交给地方承担,一些宜由地方负责的事务,中央承担过多,地方没有担负起相应的支出责任;不少中央和地方提供基本公共服务的职责交叉重叠,共同承担的事项较多;省以下财政事权和支出责任划分不尽规范;有的财政事权和支出责任划分缺乏法律依据,法治化、规范化程度不高。”通俗地说,对地方来说,责任一大堆,钱却跟不上,这就尴尬了。

地方政府对医疗投入减少,医院和医务人员挣钱养活医院和自己

所以,分税制后,筹钱发展,成为很多基层政府最最着急的事。这其中就苦了医疗、教育这些本该属于政府支出的公共服务。在地方财政上,很快形成了土地财政,快速推高了房价;在医疗上,许多地方政府对于公立医院的投入急剧减少,有的甚至零投入,让医院和医务人员挣钱养活医院和自己。

《国际统计年鉴》2013年的数据显示:中国的医疗卫生支出占GDP的比重不仅低于10.60%的世界平均水平,而且低于平均水平为5.28%的低收入国家;政府医疗卫生支出在医疗卫生总支出中的比重较低,且低于我国社会卫生支出和个人卫生支出在卫生总支出中所占的比重。包括医疗在内的非营利性领域如教育等,都不同程度被甩了包袱。并允许医院可以有15%的药品加成,明扣和暗扣随之而来,形成了扭曲的“以药养医”医疗制度。

据《看医界》消息,一位来自广东佛山的县医院管理者更是感叹,每年政府给医院的投入只够交水电煤费用的。公立医院“挂羊头卖狗肉”成为了中国医疗界最大的痛,由此激化的医患矛盾,也将广大医务人员推向了痛苦的深渊。

推进财政事权和支出责任划分改革,避免职责不清造成的相互推诿

国务院此份《意见》明确了各领域中央和地方财政事权和责权的分配,对目前的医疗状况会有很大的改善:《意见》指出:减少并规范中央与地方共同财政事权。考虑到我国人口和民族众多、幅员辽阔、发展不平衡的国情和经济社会发展的阶段性要求,需要更多发挥中央在保障公民基本权利、提供基本公共服务方面的作用,因此应保有比成熟市场经济国家相对多一些的中央与地方共同财政事权。但在现阶段,针对中央与地方共同财政事权过多且不规范的情况,必须逐步减少并规范中央与地方共同财政事权,并根据基本公共服务的受益范围、影响程度,按事权构成要素、实施环节,分解细化各级政府承担的职责,避免由于职责不清造成互相推诿。

基本养老保险、医疗、公共卫生服务全国统一标准,以中央为主承担支出责任

《意见》明确,要逐步将义务教育、高等教育、科技研发、公共文化、基本养老保险、基本医疗和公共卫生、城乡居民基本医疗保险、就业、粮食安全等基本公共服务确定为中央与地方共同财政事权,并明确各承担主体的职责。并强调,根据基本公共服务的属性,体现国民待遇和公民权利、涉及全国统一市场和要素自由流动的财政事权,如基本养老保险、基本公共卫生服务、义务教育等,可以研究制定全国统一标准,并由中央与地方按比例或以中央为主承担支出责任。

这将意味着在包括基本医疗、基本公共卫生服务在内,将由原有的主要让地方承担支出责任,变为中央和地方按比例甚至以中央为主承担支出责任。换句话说,之前以当地政府财政为主,现在以中央财政为主,也就说中央财政将要在基本医疗上花大钱了!

颠覆“中央出政策,地方出钱”,基层医疗医务人员将劳有所得

分税制并不完全是造成市场扭曲的原因。与之不相匹配的财政、法律等政策均存在着权责不清或不对等的状况,这才是一起综合造就了现在的整体结构性错配和矛盾的根本原因。分税制延续了22年,其间权、责、利三者在中央和地方的财政分配格局中没有做到很好地平衡,基层政府顶着巨大的压力,却得不到更多的财权,严重影响了基层改革的积极性。

所以,很多“中央出政策,地方出钱”的改革领域,中央的政策往往会碰到地方的软抵制。这一来一去,改革也就耽误了下来。所以,这一次财政事权和支出责任划分改革如果能明确权责,授予地方与事权相配的财权,在分级诊疗大背景下,相信会对激发地方改革积极性有所助益,基本医疗、基本公共卫生服务由中央出大钱,相信那些之前对基层医务人员补助多少由当地政府决定的意见也将会减少,更能体现基层医务人员劳有所得。

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关键词:
基层,医疗,春天,事权,财政,中央,地方

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