以基层角度看医院与诊所的共同照护

医疗本该是从一个「人」的角度重新思量健康照护体系的运作。在逻辑上，基层医疗不同于传统单科专门化的片段式诊疗，而是以一个人的活动范畴（包含家庭、校园、社会）所发展之生活脉络，进行整合性的关照。其核心意涵有三：一是需求面的多元性，包含生活的健康，而非仅是病痛的医疗；二是以「关系」为基础（relationship-based）的照护，不同于专科医师以会晤为基础（encounter-based）的治疗；三是建置社区支持网络，才能确认照护团队能持续影响社区居民的健康状态。如同策略大师Michael Porter所说：「在医疗照护领域，价值所指的是每一分钱所换得的健康结果（health outcomes per dollar spent），医疗照护的产品不是照护，而是健康。」

需求管理：生活和医疗的整合照护

整合性医疗强调以「人」为中心的照护体系，家庭医师是第一线与患者长时间接触的基层医疗成员；在临床治疗上，八成以上的疾病可由基层诊所及医院获得控制，但台湾的医疗却在民众就医自由便利、医疗给付采用论量计酬的结构环境下，形成了恶性循环的运作机制，并在健保二十周年之际，检讨之声纷纷响起。除了民众的就医行为（需求端）外，各级医院（供给端）对于基层诊所家医制度的认同与支持不足，也是整合性照护发展的困境，家庭医师在整个医疗体系中，是最接近也最了解民众健康状态的守门员，对于民众的健康需求其实很清楚，但没有强制性的转诊制度，让最高等级的医学中心花费大半心力照顾基层医疗问题，是台湾医疗资源缺乏整合的核心问题。

※空间性：「分层」处理医疗照护的多元问题

根据WHO所提出的报告指出，影响人类死亡的原因可归纳为「生活方式」、「环境条件」、「生物基因」与「医疗服务」四大因素，其中生活方式所占比率就有50%；环境与基因各占20%；医疗行为所影响的比率仅占10%，是健康长寿影响因素最小的一个。而生活方式在临床上就涉及到社区基层医疗的服务内涵，一位基层诊所的医师，因长期驻守社区，对于患者所处的生活环境（例如空气质量、饮食文化等问题）也最为了解，这是从医疗体系的「空间性」来看基层医师的重要性。

此外，台湾家庭医学权威陈庆余教授早年提出「以基层医疗为重心之医疗体系」（图一），便是对基层医疗在整个体系所扮演的角色，有其结构性的诠释。他认为从一个病人及其家庭生活的范畴为中心，第一会触及的便是基层医疗（社区内的诊所），医师应提供持续性的照护，以及对一般性常见疾病的处理；接着才会依患者需求扩展至二级医疗（如地区医院），主要提供住院（非持续性）的服务，处理较不常见且需专科医疗技术及医疗设施的疾病；最后才是第三级以细专科为主的区域医院（医学中心），提供的是顶尖的医疗设备及技术，处理罕见棘手的疾病问题。

※时间性：「持续」观察不断变化的复杂病程

除了巨观的结构性空间问题，基层医疗必须长期深入社区的主要原因，便是对患者提供「持续性照护」的使命。以某位患者的慢性病病程为例（图二）可发现，基层诊所与医院有其分流的轨迹可寻，一开始病人从定期健康检查发现高血压等常见疾病，大部分在家庭医师的照顾下获得基本的治疗；直到开始有严重的心血管疾病、住院、开刀等问题，则会寻求医院提供非持续性的治疗，其间各项检验报告及医院处方用药等问题，仍可咨询家庭医师；日后病人因持续在基层诊所施打疫苗或治疗感冒等常见疾病，使得家庭医师能与慢性病患者的病程变化有着「持续关系」。

论人计酬：以关系为基础的慢性病照护模式

台湾是个地狭人稠之地，人均医师数世界排名虽不高，但平均每年每人就医次数，却是世界第一，根据OECD发布的数据显示，2012年台湾人均每年就医15.1次，排名第一。为了避免医疗费用过度高涨，台湾的健保在2002年即实施「总额给付制度」，以控制财务收支短绌的问题；尔后又为解决台湾民众不当就医习性（过度自由）造成医疗资源浪费，开始积极推动家庭医师制度。由此可见，医疗政策的走向，关系着医疗体系在各方面发展可能面对的困境与挑战。

随着高龄化社会的来临，台湾医疗体制对于慢性病患增加带来的庞大医疗支出，应提出因应的对策，这其中当然也包含基层诊所的临床脉络如何结构化的问题。医疗体系对于社区基层医疗的认知不够深化，当一位病人到医院或医学中心进行专科治疗时，鲜少有医师会询问病人平日是否有固定就诊的家庭医师，以笔者所触及的个案经验，大部分在基层诊所固定就医的患者，到了医院或医学中心，仍然要重复进行许多平日就在监测的检验项目，在强调智能医疗的现代，如何将慢性病患者的生理监测数据及时提供给诊疗医师，在技术上已无困难，需要的是医疗体系内的成员，打破传统会晤且权威的问诊方式，转而以病人为中心的思维模式，调整对慢性病患检查项目在不同阶段的必要性。

再者，慢性病照护模式的改变，需要正视疾病本身与人类生活的关系，未来威胁人类健康及照护体系的主要问题必定是慢性疾病，而慢性病的发生与个人生活条件及社会环境息息相关，惟有从健康促进的概念着手，才可能舒缓慢性病对人类社会带来的负面影响。就政策面而言，论量计酬的医疗支付制度，让供给端（医疗院所）丧失了推动健康照护的动机，因为患者愈健康，就医频率愈低，医院损失愈大；反之，论人计酬的支付方案，则是依据既有数据预估每人每年的医疗成本，病人使用低于预估值时，便将省下来的经费回馈给病人及医师，如此一来供给端便产生促进患者健康的动力，患者愈健康，收益愈大，对慢性疾病强调「持续」以关系为基础的照护模式，论人计酬的支付方式才是治本之道。

支持网络：参与社区发展活动，描绘社区人际网络

社区支持网络的建构，首要理解到社区是一种亲戚、朋友、邻居、地方团体共同使用的社会性地域，其脉络发展自社会资本（资金、技术）的动员，社会资本可概分为两种：一种是以隐性的社会文化环境为主，基于亲戚或地缘关系发展的「非正式资源」运作，包含邻居间串门子、帮个小忙、借场地等连结性的社会关系；一种是以显性制度展现的基础建设，这类「正式资源」包含社政、警政等公部门，或是社团、地方企业等私部门所提供的服务。社区的动员引发集体学习所产生的培力（empowerment）能量，推动着社区发展的路径。

基层诊所在社区照护模式中，必须融入社区脉络之中，透过正式的与非正式的社会资本连结，将正确的健康促进概念与治疗，内化到社区成员之中，再由健康的成员（成为意见领袖）透过社会人际脉络，影响其他的社区成员。换言之，基层医疗所重视的是健康的生活因素，而非医疗行为本身；创造的是一个以伙伴关系为基础的照护模式，持续强化社区居民的健康知能；使得诊所成为社区公共事务的参与者，整合不同领域的互动，产生整体社区连结性的综合成效。

最后再次强调基层医疗的核心价值在于「以人为中心」。家庭医师应从家庭、里邻、学校、职场等社区生活网络去了解患者的「身心」状态，清楚病人之所以健康（或不健康）的因果脉络。以一位高龄八十多岁的患者为例，因丧子突然在短期内进出医院急诊的次数过于频繁时，从其生活脉络发现提供医学上的治疗对患者未必有用，反而是参与社区共餐活动对他的人际脉络产生一定程度的影响，老人同伴间的互动关怀触动心理情绪压力的释放，从丧子独居到参与社区活动的一、二年间，病患对于医疗的需求或依赖逐渐减少。所以我们才会强调，诊所必须参与社区经营，才能深入社区居民的生活脉络，才有机会对社区居民提供长期持续的全面性评估。