【患者安全】患者安全隐患的检测

Detection of Safety Hazards

编译自 AHRQ Patient Safety Network (PSNet)，Patient Safety Primers，Detectionof Safety Hazards， Last Updated: July 2016 图片来自网络

【背景】

在医疗照护过程中有一定数量比例的患者历经过可预防的伤害，且大多数的患者因发现及时或偶然发现，并没有造成严重后果。我们也做了相当大的努力致力于差错检测和安全隐患的研究，希望在患者受到伤害之前就能预见识别危险，对已经发生的事件加以分析，找出和解决潜在的系统缺陷。尽管如此努力，医疗机构仍在寻找识别患者受害前的潜在的系统缺陷最佳方法，如一旦发生伤害，也可以快速处理以防止进一步伤害。本文介绍前瞻性和回顾性方法来确定可导致错误和不良事件的安全危害。

【前瞻性安全隐患检测方法】

失效模型(Failuremode and effect analysis，FMEA)是一种用来确定潜在错误模式及其原因的分析方法。FMEA首先确定流程图所有步骤，接着确定每一步错误方式（即失效模式），然后确定造成危害前，每个错误会被检测出来的概率以及错误发生的影响。对一个特定的故障过程、检测出这种故障的机率和其影响进行数字模拟估计，产生一个临界指数，这就可以为高风险过程中每一步进行粗略的估计。风险最高的（临界指数最大）的步骤应优先考虑处理。

FMEA或类似的技术已被应用于其他高风险行业，提供合理的前瞻性安全性分析框架。然而，这项技术的可靠性已被质疑，因为研究表明，对于一个给定模式和临界指数，独立的群体可以得到众多不同的意见。另外，更多定性的方法如结构假设技术（structuredwhat-if technique，SWIFT）既可以作为一种FMEA辅助技术，也可以作为一个独立的技术使用。

人因工程学（human factors engineering）就是发现并解决由于工作人员、技术和工作环境相互作用而出现的安全问题。人因工程学在其他高危行业的提高安全性是显而易见的，最近一篇评述文章呼吁将人因工程学原则整合到医疗保健领域，以提高患者安全性。

有证据表明一线工作人员的想法和意见对于提前发现安全隐患有很大的作用。可以通过比较正式的安全文化调查或日常惯用的巡查等方法来获取各级员工对于安全问题的想法，以此来建立一种全员安全文化。应用民俗调查法，通过卫生保健人员、研究人员直接实地观察、判断不同类别的安全问题，也被用来鉴定安全政策实施的意外后果。

【回顾性错误检测方法】

回顾性分析安全隐患方法，大致分为两种：一种是大数据筛选法，通过大数据扫描去发现调查的可预防性不良事件;另一种案例法，即分析不良事件案例发现系统问题。前者包括触发工具和管理数据集筛查，后者包括根本原因分析、死亡率调查、以及深度调查典型案例的相关方法。

触发式工具提醒患者安全人员警惕可能的不良事件，促使他们检审医疗记录，以确定是否发生或潜在发生不良事件。例如，一个住院病人注射了纳洛酮（一种阿片受体拮抗药）可能是之前接受过量吗啡或其他阿片类药物。在这种情况下，纳洛酮的管理可作为一个“触发器”来探讨可能发生的不良药物事件。（在急诊科，纳诺酮通常用于自我注射阿片类药物过量的治疗，此时此地作为触发工具的意义不大）。在触发工具能正确识别的不良事件情况下，可以确定诱发因素，实施干预措施，以减少常见的不良事件的发生频率。传统触发工具的应用是图表的审查或其他的数据源（如药房数据库）来有效地识别不良事件，触发工具还可以用来跟踪安全事件。虽然有很多的触发工具存在，医疗保健研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）全球触发工具已在不同的患者人群中广泛使用并验证。

与其他任何警报系统一样，产生触发工具启动的阈值需要权衡真假阳性。如果太多的触发被证明是假警报，该系统将失去它的价值。（当触发工具被用来作为图表审查工具时价值不大，因为医疗记录审查资源充足，假阳性的“成本”很低。）

数据的管理主要是生成表单，为经济学目的，但它还包含患者大量的临床诊断和治疗信息。有几种方法筛选这些数据集去探测不良事件证据。其中，美国卫生保健研究与质量机构（AHRQ）病人安全指标（PSIS）就是利用管理数据来探测医疗照护并发症的方法，已经进行了广泛的研究，发现它们与住院时间、死亡率和住院费用增加相关。PSIs和类似工具作为潜在危害的筛查工具尚需进一步完善。例如，如果一个医院记录的术后脓毒血症PSI率升高，可能是术后患者治疗过程中存在系统性问题。PSIs不应该用来比较医院间的病人安全问题，或同一机构内用来估计不良事件的总发生率。

在美国医疗机构随处都有自愿错误报告系统，也是医疗机构安全工作的重要方面。虽然自愿报告系统通常用于报告已经发生的错误，但对险兆事件（或未遂事件）的报告可以帮助及早识别系统缺陷。在美国国家层面，2009年1月19日生效的《国家患者安全和质量改进法案》，立法规定医务工作者与患者安全专家组织如患者安全组织（PSOs）协同工作时要保护患者信息安全。医务人员可以选择同一位患者安全组织专家合作，并指定患者安全信息的范围与其共享。AHRQ还统一了定义和患者安全事件报告通用格式（CommonFormats），以便收集和使用患者的安全信息。

当患者出现可疑与不良事件相关的严重后果时，医院应常规进行根因分析和死亡率评价。根本原因分析是一个运用多学科来确定系统问题的过程。标准化死亡率评价可用于分析特定病例的系统性伤害，或估计与不良事件相关的死亡比例。同样，尸检通常被用来确定诊断错误，传统的发病率和死亡率讨论有助于发现潜在的系统缺陷。

许多组织都致力于患者参与患者安全，一些研究已经表明，患者在自己的医疗照护中可能发现问题，而这些问题通常在传统方法中不易发现。医疗索赔事故和风险数据库管理也可以获得有关不良事件类型的有用信息。

新的不良事件检测方法主要是实时错误检测。新近的电子病历系统可使用自然语言处理，实时触发识别错误，即刻启动安全问题解决方案。随着电子病历的不断发展，这些方法有可能使实时错误识别和临近失误更准确和高效。综合数据库，将管理数据与其他来源数据（如实验室结果和药学数据库）结合起来，可以用特殊算法进行搜索，也有可能成为一种可靠、高效地识别患者伤害水平的方法。

【现状】

联合委员会目前要求所有医院每18个月进行一次潜在风险评估(常用FMEA方法)，也要求在某些情况下进行根本原因分析(如警讯事件发生)。要求所有医院安装自愿错误报告系统。然而，对医院或诊所应该如何评估其安全隐患，并没有一个标准。显然，没有一个方法可以完整地提供一个患者安全结构。比较来自五个不同数据源的数据安全(自愿错误报告、医疗事故索赔、病人投诉、行政查房和风险数据库管理)的研究发现，每个数据源识别不同类型的错误。例如，诊断错误很少从自愿错误报告系统识别，但常常是医疗事故索赔的原因。在最近一期评论文章里说的那样，安全隐患检测方法像寓言“盲人摸象”中五个盲人描述大象为墙、风扇、长矛、蛇或树那样，取决于他们摸到动物的部位。同样，一个机构的患者安全整体框架取决于他们所采用的检测方法，一个全面的框架只能通过多个方法汇集所得。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/24/detection-of-safety-hazards

【患者安全】患者安全的测量工具

【患者安全】安全的卫生体系与评价指挥棒

【患者安全】英国患者安全事件报告与学习系统研究进展报告

【患者安全】患者安全系统这一章，必读

【患者安全】备忘清单与患者安全

【患者安全】患者安全事件自愿报告系统

翻译：张力恒  重庆医科大学2011级临床医学7年制

审校：康    简   肖明朝 重庆医科大学附属第一医院