拉丁美洲高血压学会就高血压指南的立场声明

近日，Hypertension发布了一篇高血压指南争论述评（Guidelines Debate），详细阐述了拉丁美洲高血压学会（LASH）对于即将发布的高血压指南的立场声明。

即将更新的拉丁美洲高血压指南正在准备阶段，这一指南将依据本文所述的研究证据，对血压阈值和降压治疗目标值提出建议。

尽管已有大量抗高血压治疗的研究，必须认识到开始药物治疗的时机、降压治疗的目标值尚不清楚

自1966年以来，有大量临床研究以及meta分析表明，真正能预防心血管事件的措施就是降压，而血压是如何降低的（即药物类型）并不十分重要。 

然而，尽管已进行了大量抗高血压治疗研究，必须认识到我们对启动药物治疗的时机、降压治疗的目标值尚不清楚。 

管理高血压以及相应指南必须基于证据，除此之外还需要有良好的判断力。良好的判断力最重要的是并不是根据证据，根据证据进行判断会成为澄清随机对照研究所不能解决的问题的巨大障碍，指南最重要的任务是伴随每一条推荐详细说明推荐强度和证据等级。例如2013版ESH-ESC指南。

自从那以后，很多研究和meta分析都旨在解决这些重要的未明确的问题，例如开始进行药物治疗的血压阈值、降压达标值。这些研究结果都使我们认为当前支持指南推荐的证据应进行重新评估。

初始抗高血压治疗

1、2级和3级高血压

随机临床研究证实，收缩压（SBP）≥160 mmHg的患者可获益于降压治疗。这些患者被归类为2级或3级高血压。对于所有患者，降压药物治疗的同时必须伴有生活方式的改变，对于2级高血压的患者，必须通过仅生活方式改变几周后，才能根据检测情况添加降压药物。

2、1级高血压

1级高血压降压治疗的证据偏弱，这是因为1）大多数临床研究基线SBP≥160 mmHg；2）收缩压140~160mmHg的患者大多已接受过降压治疗，因此不能归为1级高血压；3）仅二十世纪70~80年代进行过少量研究，当时根据舒张压（DBP）称之为轻度高血压，因此与我们所讲的1级高血压不同。

因此，近期不同指南的推荐均基于专家意见。2011 UK NICE指南推荐根据动态血压监测确诊高血压，有器官受损或有心血管风险的1级高血压患者接受抗高血压治疗，2013 ESH-ESC高血压指南、JNC-8、ASH、ISH临床实践指南均推荐：经过几个月生活方式改变不能成功降血压的患者应进行药物降压治疗，这一推荐基于间接证据（class IIa，Level B）和专家意见（grade E）。2013 ESH-ESC高血压指南支持1级高血压就应该接受降压治疗（甚至中低危心血管风险患者）的原因是：1）等到总风险增加，或发展为高危，风险不能逆转；2）当前的降压药物安全有效，可进行个体化治疗以加强疗效和耐受性；3）许多降压药物购买方便且价格便宜，具有良好的成本效益比。 

另有一些证据加强了中低危心血管风险患者应接受药物降压这一推荐。近期一个包括32项研究104359例受试者的meta分析根据受试者的基线血压将患者分为1级、2级和3级高血压，结果发现所有级别高血压患者接受降压治疗后心血管事件均显示下降，且并没有发现不同级别高血压的风险降低程度不同。而且另外一项仅针对1级高血压患者的研究发现，降压治疗可降低卒中、冠状动脉之间和全因死亡的相对和绝对风险。当前这些证据强于ESH-ESC高血压指南中所用证据。因此，对于这项推荐，现在应该提高证据水平和推荐强度，Class I，Level A或B。 

3、老年1级高血压

大量随机安慰剂对照研究表明，老年（不同研究定义不同，可能为>60、65或＞70岁）患者接受降压治疗可显著获益，这以结果是不争的事实。然而所有这些研究入组患者均为SBP≥160mmHg的患者，因此相当于只有SBP≥160mmHg的老年患者才能接受降压治疗。然而缺乏证据并不等于证据不支持。

因此我们认为老年1级高血压患者也应该接受药物降压治疗。这是基于专家观点的建议，医生可灵活制定治疗决策，并个体化治疗。因此JNC-8指南推荐SBP≥150 mmHg老年患者是一个未经证明的折中：证据支持160 mmHg作为阈值，针对年轻患者考虑140为更为开明的阈值。

对于超高龄老人（≥80岁），仅有一项研究——HYVET研究表明SBP≥160 mmHg的超高龄老人接受降压治疗可获益，这意味着对超高龄老人给予降压治疗应谨慎。但近期HYVET亚组分析显示，已经接受降压治疗的超高龄老人致死和非致死性事件显著更少。因此根据HYVET研究结果，强烈推荐超高龄老人继续接受耐受性良好的降压治疗。

  4、正常血压高值

SBP/DBP超过115/75 mmHg后，心血管风险持续呈对数线性关系。甚至当总风险很高时，降低风险构成不太可能，因为小幅度的血压升高就能显著增加总风险。这方面的证据很少且质量不佳。两项针对糖尿病前期以及血压处于正常范围上限患者的大型研究表明，对安慰剂组相比，给予雷米普利和缬沙坦并未降低心血管死亡或心血管事件发生率。HOPE-3研究的近期结果同样支持这一结果。

鉴于此，现在，并没有强有力的证据支持正常血压高值人群需接受药物降压治疗。这类人群如果存在其他风险因素，则针对这些因素的生活方式和药物治疗更为有效。

降压治疗目标值

1、越低越好 vs J型曲线假说

医生和患者都对药物所带来的降压值非常关注，但令人惊奇的是，这些有关降压药物的大型研究中，仅有少量（14项）研究比较了较高降压目标值与较低降压目标值的影响，至于SBP或DBP的准确目标值的研究就少了。鉴于此，降压目标值的证据是弱的且具有争议。有学者支持降压目标值越低越好，有学者支持J型曲线假说。近期一篇综述总结道，血压的J性曲线一定存在，只是曲线上这一点是否位于降压治疗目标值范围我们现在并不知道，越低越好与J型曲线的争论只有通过适当的随机对照研究来解决。 

2、收缩压目标

这类研究非常少，大部分研究患者样本量少，且结局事件很少，因此统计力度较低，最近一个包括32项（128232例受试者）有关降压的研究的meta分析中，SBP 150 mmHg与140 mmHg的结局显著不同（治疗组 vs 对照组），当界值为130 mmHg时，与SBP目标值<130mmHg相比，SBP目标值>130 mmHg仅有卒中和全因死亡显著下降。

并没有证据表明，高危患者的降压目标值就应该低于低危患者。唯一的一项直接研究——ACCORD研究表明，SBP降低至119 mmHg的糖尿病患者的心血管事件并不比少于SBP降低至133 mmHg的糖尿病患者。对于老年高血压患者，研究证据表明SBP降低至150~140 mmHg之间心血管事件可显著减少，但并表明降低至140 mmHg以下有害。因此拉丁美洲共识推荐，对于伴有糖尿病和代谢综合征的高血压患者，SBP目标值应低于140 mmHg。

对于卒中后患者的SBP目标值，一项系统综述分析了7项随机对照研究，结果表明接受药物降压治疗可显著降低血压正常患者的所有卒中复发事件。在两项研究的合并分析中，血压降低至140~130 mmHg之间可显著减少卒中和所有血管事件，但没有降低至130 mmHg的研究。

 3、舒张压目标

有关舒张压目标值的数据来自于DBP低于或高于界值90 mmHg目标值的研究、或低于或高于界值为80 mmHg目标值的研究的meta分析，研究发现降低至90或80所有主要结局指标均显著下降。这支持了拉丁美洲针对2型糖尿病和代谢综合征患者高血压共识的推荐：DBP目标值应为80~85 mmHg。

总之，基于一般证据，推荐SBP目标值为低于140 mmHg，DBP的目标值为低于90 mmHg，不论高血压患者的心血管风险水平如何。我们认为，现在推荐应更正为Class I, Level A。

总体心血管风险和治疗决定

近期一项包括68项研究的meta分析根据总体心血管死亡率将这些研究进行了分层。不同风险水平的研究的所有结局事件相对降低率并无差异，但心血管风险高危组的绝对降低显著增加。然而，随着心血管风险的增加剩余风险也显著增加。这意味着，中低危高血压治疗可阻止治疗失败率的增加。近期HOPE-3研究结果更支持了这一结论，即正常血压中低风险个体接受药物降压治疗在降低结局事件发生率和死亡率方面并无获益。然而，对于1级中低危高血压人群，降血压的同时降低胆固醇水平可减少致死性和非致死性心血管事件。 

文献索引：López-Jaramillo P, Coca A, Sánchez R, Zanchetti A; Latin American Society of Hypertension. Hypertension Guidelines: Is It Time to Reappraise Blood Pressure Thresholds and Targets? Position Statement of the Latin American Society of Hypertension. Hypertension. 2016 Aug;68(2):257-62.

本文由杏树林编译整理。如需转载，请联系wanxiaoxiao@xingshulin.com授权。