海淀特色链条式全程精神康复服务模式介绍

海淀区是全国著名的科教文化区、国家自主创新示范区核心区，文化底蕴和文化资源深厚，智力资源和科技人员密集。区域面积430.8平方公里，户籍人口238.5万人，常住人口367.8万人。国家级精神疾病专科医疗机构（北京大学第六医院）、全军精神疾病诊治中心（解放军第261医院）坐落在区域内，提升了全区整体精神卫生服务水平。近年来，海淀区构建覆盖全区的社区精神卫生三级康复服务网络，打造“医院-社区一体化”链条式全程康复服务模式，即“海淀模式”，得到中央综治办的好评，并向全国推广成功经验。

【“医院-社区一体化”链条式全程康复服务模式】

即形成院内康复-开放病房-社区居住式康复园-社区日间康复站的“康复链”，使患者得到全程的康复，减少社会功能损伤，尽快适应社会生活，早日回归社会。

一、构建之路

2009年起，海淀区精神卫生防治院与北大六院、意大利爱心与服务协会开展精神卫生合作，先后分四批派出20余名业务人员赴意大利学习先进的精神康复服务模式和技术，并结合海淀区实际情况不断探索精神康复新模式。通过7年的努力，区政府主导，卫生、残联、民政等多部门密切合作，为患者提供 “医院-社区一体化”链条式全程康复服务。该模式以调动患者自主性为前提，多层面、多角度为患者提供康复服务，促进患者社会能力的保持和恢复，从而适应社会生活。

（一）链条第一环——院内康复

2009年医院成立独立的康复科，设立集体康复活动大厅，面积300平方米。后增加康复中心（250平方米），开设了手工室、体疗室、缝纫室、书画室、音乐治疗室、多媒体康复治疗室等，同时在医院内新建了篮球、足球场地，丰富了患者院内康复活动项目。

2011年开始，尝试开展职业康复项目，开办了院内小超市（20平方米）及洗衣房（60平方米）。后陆续开展一次性餐具加工（200平方米）、农疗（1.5亩）、养殖（1亩）、面包房（100平方米）、果树种植（10亩）等职业康复项目。

经过几年的发展，院内设有服务、文化体育、生产加工3大类，共计12个康复项目，124个康复岗位。可同时满足124个长期住院患者的康复需求，符合康复条件的患者，可以根据自身兴趣、爱好特长，通过医生的评估，可以在康复护士的指导下参加小组活动。

（二）链条第二环——开放病房

2010年成立第一个院内开放病房-月季园，设床位15张。最初的模式仅仅是患者的生活自由，可随意参加院内的康复活动，但与普通病房管理基本相似。2012年开放病房搬到门诊楼二层，床位扩大到30张，更名为百合园。2014年又将原二病区改为百合二园，实施开放管理，设开放床位54张。2014年下半年，受装修的影响，百合二园关闭。现开放床位30张，为出院前的患者及入住院外康复机构的患者的过渡病房。

开放病房经过6年的发展和摸索，逐渐形成患者自我管理为主的开放模式。病房采用家庭式布局，远离住院区，患者不穿病号服，医生每天查房2次，病区内只有3名护士负责白天的日常管理、指导康复活动，由护理员陪伴、照顾患者生活，不设卫生员和厨师，患者自己做饭、自己打扫卫生，白天工作、晚上在病房内休息。

开放病房对恢复期的住院患者坚持采取“鼓励自己管理自己、自己照顾自己”的做法，从重点提高患者生活自理能力入手，带领患者进入 “自主服药、讲究卫生、家务劳动、互相帮助、参与社会”等方面的“程式化”康复生活，同时还开展职业康复项目，目前有一次性尿片加工及湿纸巾加工。患者白天参加各种康复训练或在“工厂”工作，晚上在病房内休息，周末在工作人员的陪同下可以外出购物、活动，为出院后回归社会做准备。

（三）链条第三环——社区居住式康复机构（康复园）社区居住型康复机构的建立，破解了精神病患者“住院难、出院难，社会和家庭难以接受、医院病床周转低”的难题，打破了患者出院后“无处可去”的瓶颈，为出院后回归家庭之前的患者提供了康复场所。

1、机构发展

2009年9月，海淀区精防院与意大利爱心与服务协会在医院外社区中合作建立了第一个康复园-玫瑰园，由意方负责管理运行，中方负责业务支持及保障。通过一年多的合作，积累了康复经验、培养了业务人员、提高了独立建园的自信。

2011年9月-2012年12月间，独立建立了4个康复园，设床位44张，其中一个为职业康复园，开展洗车职业技术康复，取得了良好的社会效益，得到康复者及家属的认可。

2013年初，区政协第九届委员会第二次会议上由农工党海淀区委提出的《关于在社区推广建立“精神残疾人康复之家”的建议》(第14号)被区政府审议通过，交区卫生局主办、区社会办、区残联协办。2013年新建6家院外居住式康复机构全部完成并正常运行。2014年康复园总数达20家，床位达102张，年入住患者172人次。受房租较高的影响，康复园的发展受到限制，目前康复园缩减至10家，床位69张。

社区居住康复机构集生活技能、社交技能、兴趣爱好、体育锻炼、职业技能培养于一体，通过康复训练使康复者能够独立从事一些家务及工作，培养生活自理能力，锻炼生活适应能力。另外，通过职业康复训练，可以培养康复者的自主康复意识，逐渐恢复社会功能及工作能力，从而达到回归社会的需求、减少出院后病情复发的康复效果，并解决长期住院患者无法回归家庭社会的问题。

2、管理运行

（1）房屋：城市康复园开设在居民社区中，建筑面积为120--150平米的三室两卫或四室两卫简装房屋，可容纳6-7人同时居住。农村康复园开设在独立的农家小院和公益厂区内，根据面积不同，可同时居住6-15名康复者。康复者日间在工厂或职业康复场所工作，下班后及周末在宿舍生活。节假日或周末也可以回家居住。

根据房屋大小，每个卧室住2-3名康复者，室内陈设全部按照家庭模式设计，在这个特殊的家庭内，工作人员与康复者生活在一起。

（2）人员配备：每个康复园配备1-2名护理员，24小与康复者生活在一起，陪伴、照顾康复者生活，带领康复者康复。每2-3个康复园配备一名精神科护士，工作日白天工作，负责对康复园进行日常管理、制定康复计划并指导实施、观察病情及评估康复效果。

（3）责任主体：2011年1月，经过区公共委同意，海淀区精防院牵头组织社会力量，在民政局注册了“海淀精神康复服务协会”，2016年更名为“海淀心理健康服务协会”。医院委托“协会”对“社区居住式康复机构”实施全面的人员管理、生活管理、安全管理、康复管理，医院负责推荐康复者、评估康复者病情及提供医疗支持。

康复园的发展得到区残联、区民政等部门的大力支持，协会通过申请区残联的公共服务项目、市残联精神康复服务机构以及区民政局养老服务机构等项目，得到政府部门的经费支持。

（四）链条第四环——社区日间康复站

海淀区社区精神康复源于2004年，北京市政府为民办56件实事之一——培养100名康复医师为1000名贫困精神病人服务项目。海淀区30名经过培训的精防医生为240名精神病开展康复服务，取得了一定的效果、积累了一定经验。2009年，为了让社区病人康复活动有场地，我区首先在万寿路医院、苏家坨镇周家巷地区（农村文化大院）成立2家社区精神康复站，培训一名精防医生及精神科护士尝试开展社区精神康复，每周组织辖区40余名精神障碍患者开展精神卫生知识健康宣教、游戏、运动等康复活动。2010年增加至33家康复站，每周至少组织1次社区精神康复活动。根据康复评估结果制定个人年度康复计划，通过代币制度鼓励患者参与。活动内容以患者的整体康复为出发点,包括生活技能、兴趣爱好、体能游戏、社交技能、认知功能、职业技能。此外还开展专业的程式化训练，包括药物干预技能，症状监测技能等。

在此基础上，2015年区卫生、残联合作，进一步理顺管理职责，在29个街镇建立34个精神康复日间照料站，卫生部门负责提供评估及技术支持，残联负责日常组织和管理，共同为辖区严重精神障碍患者组织开展精神康复活动。

自2009年至今，康复活动涉及患者数由400人/年，逐渐增加至1200余人/年，康复活动1570次/年，康复患者40430人次/年。伴随社区日间康复站的发展，康复者在病情控制、生活自理能力的完善、自我病情的认知及处置、社交技能等方面正逐步的改善，康复者走进社会，成为志愿者、街镇协管员甚至通过社招走向正常人群的岗位，创造出自身的社会价值。

二、经验体会

海淀区“医院-社区一体化”链条式全程康复服务模式的建立，得益于全方位的部门配合、层级分明的服务架构，高水平的专家指导，以及专业化的技术支撑。

（一）全方位的部门配合

在海淀区委、区政府领导下，按照“协调配合、分工负责”的原则，海淀区成立了由区综治办、区残联、区民政局、区财政局、区公安局、区卫生计生委等25个委办局组成的领导小组（协调小组），各部门各司其职，积极配合支持精神康复工作的开展,成为“海淀模式”的基础保障。如，区综治将精防工作纳入街镇综治考核，2015年将考核分值从0.5分提高至3.5分，提高幅度达600%。区民政出台《关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》，完善重性精神病救助政策，规范了医疗救助程序，优化了救助结算方式，批准注册“北京海淀心理健康服务协会”，为社区居住机构的运行构建平台，并与人力社保局共同推进了精神障碍患者“一站式服务”进程。区残联建立精神残疾人“日间康复照料站”，定期组织社区精神残疾人参加康复活动，认定区精防院为精残人康复训练基地，通过政府购买服务方式支持康复工作开展。区公安、区卫生计生建立海淀区重性精神疾病患者肇事肇祸应急处置机制、严重精神障碍患者排查机制，建立住院绿色通道，保证救治的及时有效。区财政长期以来始终为各项精神卫生工作的开展提供经费的保障。

（二）层级分明的服务架构

 海淀区建立精神康复三级服务网络，包括：

 1级——海淀区精神卫生防治指导中心（1个）；

 2级——海淀区社区精神卫生分中心（5个）；

 3级——社区精神康复站（29个）。

一级机构是区残联认定的精神康复专业技术指导中心，承担区内精神卫生康复工作的规划、技术指导、督导考核、业务培训等工作。二级机构以专业联合体开展工作，覆盖全部的康复站。分中心所辖的精防医生形成工作团队，在完成各自基本工作的基础上，根据自身的特点承担分中心的一项工作，发挥团队的作用，形成了分中心的特色。三级机构依托社区开展患者管理、治疗、康复工作，是患者走出家庭回归社会的平台。

（三）高水平的专家指导

2015年建立以北大六院、解放军261医院为核心单位的 “海淀区精神专科防治医联体”，为我区精神卫生发展注入了强有力的技术力量。三级医院专家积极参与精神康复服务模式的制定与规划，专科医生定期进入社区为精神患者提供社区门诊、康复指导、健康宣教；定期培训社区医生，提高社区卫生服务水平；建立双向转诊、住院绿色通道，使精神患者在专科医院系统治疗，在社区全面康复。

【海淀区精神专科防治医联体】

即，在海淀区卫生计生委的积极协调下，由北大六院和中国人民解放军第261医院、海淀区精神卫生防治院、以及海淀区各社区卫生服务中心一起建立的以“利益共同分享、责任共同分担、事业共同发展、技术共同提高、居民共同参与”为原则的精神专科区域防治联合体系。在医联体内，通过采用对口帮扶、精神康复服务、双向转诊、人才培养、健康宣教以及信息共享等合作形式，努力提高海淀区精神卫生服务水平。它的成立将建立海淀区精神卫生预防、治疗、康复服务的新模式，将会极大地促进海淀区精神卫生事业的发展。在医联体中，北大六院和中国人民解放军第261医院作为核心医院承担医联体的技术指导工作。

（四）专业化的技术支撑

医务人员进社区强化社区精防队伍。采用“精防院医护人员逐级下沉”的工作方式，提高社区精防工作质量及效率。即精防院一个病区对应一家社区精神卫生分中心，每位医生、护士负责一所精神康复站，每周固定一天参与康复站精防管理、治疗等相关工作。弥补了社区精防工作人员不足的现况，同时也使医院的医务人员了解社区精神卫生工作内容和整个海淀区的精防体系建设，做到“社区—医院”不分家，更好的为精神疾病患者提供优质的服务。

组建社会志愿者队伍。海淀精神康复服务协会与患者家属、康复者、精防工作人员、社会爱心人士组建了“海淀精神康复协会志愿者团队”。“协会”及志愿者团队的成立，对发展院外精神职业康复起着举足轻重的作用。精神康复志愿者（UFE）活跃在照顾患者的各个岗位上。在各种康复活动中既是参与者也是管理者，更易于被患者接受，有利于了解患者，起到医生与患者之间的桥梁纽带作用，弥补了工作人员的不足。目前在册志愿者90人，有50余名康复者及家属志愿者活跃在医院和社区。配合社区精防医生组织康复活动，参加职业康复项目。康复志愿者岗位已发展到六类。精神康复志愿者在帮助他人康复的同时也在康复自己。

【精神康复志愿者(UFE)】

是引入意大利的“病人-家属-专家” User Family Expert的简称，它最大特点就是充分发挥患者及患者家属的作用，通过专业人员对他们进行相关知识的培训，让他们成为“精神康复志愿者”、帮助患者的“专家”，以对更多患者（家属）进行培训和服务。

三、成效

1、康复者、家属高度认可。“海淀模式”打破以往对住院患者实行“全封闭式管理”的传统做法，为患者营造了更宽松、更舒适、更接近现实生活的康复环境。康复者再次感受到正常人的生活，康复者和工作人员一起外出购物，一起做饭用餐，一起聊天娱乐，丰富的康复生活让康复者感到非常充实。从开始不适应社区环境到喜欢社区生活，从过去的沉默不语到现在开朗健谈，从过去的生活懒散到现在对生活充满了热情与希望。

2、领导专家高度好评。海淀区构建完整的院内康复-开放病房-社区居住式康复机构-社区日间康复站的康复服务链，获得了北大六院、北京安定医院、北京回龙观医院专家的高度好评，得到了中央综治办、国家卫生计生委、中残联等各级领导的认可，成为北京市精神康复发展中独具特色的服务模式。