陈亚光：一位咨询师眼中医院管理的六大痛点

痛点一：绩效管理取代其他管理

每次到医院进行绩效调研时，院领导都会把医院存在的问题一一提出来，希望通过绩效管理来解决。比如，希望通过奖惩来降低药品比例。对药品比例的控制，制定标准，超标准罚款，确实可以起到一定作用，但是整体效果不明显时，就要选择其他的管理办法，如处方权的制约、职称制约等。某医院超声科主任从来不上机操作，绩效工资却不少，针对这样的主任增加待遇起不到激励作用，需要动用干部管理程序措施。洽洽许多医院不愿意运用这些更有力的管理手段来解决难题。

绩效管理能解决医院管理中的许多问题，但是不能解决所有问题。按照管理的力度层级来区分，有绩效管理、人事管理、干部管理和组织机构管理。绩效管理范围最广，涉及内容最多，但是力度弱，当绩效管理没有明显效果时，可以改变和调整方案，仍然没有效果就要运用人事管理或者干部管理手段了。当整个团队运行不畅、各种方法都不奏效了可以考虑组织机构变革。

痛点二：成本核算代替成本管控

几乎所有公立医都没有成本管理机构。不少院长把成本管理的责任落在财务科，甚至依赖一套成本核算来解决成本问题，结果是成本越来越高。比方说，为了控制科室买设备、买价钱贵的设备，避免科室买了设备后不用，就在核算中增加设备折旧，结果是要买的继续买，不用的照旧不用。

其实成本管理与成本核算是两回事，成本管理要从成本的入口关、发生的过程、发生的结果三个环节进行管理，核算仅仅是财务对成本结果的评价。对一种材料的管控，首先在引进时评估，是否需要、对病人总费用的影响、价格接受程度、支付机构准入情况等做出综合分析，再决定是否引进。引进后需要制定规定，界定合理使用与非合理使用界限，是普遍性使用还是限制性使用等，使用过程中要监管（如金额或者数量对账制度），还有就是对结果的控制（制定控制标准），要有对违规处理的有效办法。设备成本管理不是通过“折旧”来实现的，而是需要事先切合实际的论证、资产平衡测算分析，申请购买科室需要在论证基础上对医院做责任承诺，购买后要通过单机核算或者资产产值率考核进行跟踪管理。

痛点三：不切实际的管理模式照搬

医院的分配方法有许多种，没有一种方法可以适应所有医院。而医院的分配是管理中最难的。每一种好的方法，都是根据医院的具体情况和当时需求而产生，同样一种方法换一个医院或者换一个时间段可能就变成了差的方法。某医院引进一套国外设计的、以个人工作量计酬的方法，运行一年后发现，医院收入和工作总量并没有明显增长，但是个人工作量和收入增长很快，导致财务风险。通过工作量来体现医生个人价值的方法是好的，但是国外的支付体制以医生为独立执业个体设计的，直接与保险公司发生关系，而我们国家是医院团队与支付机构发生关系，医院内部是以科室小团队与医院发生关系，而支付机构不会对医院个人进行监管，医院也无能力对医生个人工作量的虚实进行监管和甄别，导致一个别人的好方法我们用起来却不好。任何一个好的管理方法都值得我们学习，但是我们往往学习的他们的成果，我们忽略了别人好方法产生过程和缘由，因此完全照搬的方法一定不会成功的。

痛点四：资源只扩张不整合

某医院将原来的“五官科”分成眼科和耳鼻喉科两个科室，运行了三年没有发展起来，病人住不满，医务人员奖金低，抱怨大。我建议他们重新合二为一，恢复五官科。某县中医院早些年搬了新院址，向综合医院发展，开设了不少专业，可是这几年有些专业开始萎缩，他们果断的压缩一些科室，如关停产科，将场地整合给康复科，现在康复发展非常好成为当地第一大学科。

多年来公立医院通过增加病床、增设科室得到了快速发展，“扩张”成了发展的法宝。可是医疗资源是有限的，特别是随着医改的深入，分级诊疗、费用控制、民营医院发展，“扩张”式发展模式风险很大了，多数城市二级医院现阶段不宜再盲目扩张了，需要调整专业结构、整合资源了。

痛点五：建设中追求排场

到江西某地级市医院讲课，照例要看看医院。这家医院是政府投资建设、全新的搬迁医院，门诊大楼很气派，中庭四层楼高，一直到采光顶。2台直梯、2台自动扶梯。扶梯上班时间并没有开，我问院长：什么时候开扶梯？院长答：一个月开一次。因为电费负担不起，所以每个月开一次是为了机器不生锈。现在许多新建的医院或者在建医院，都想学“宾馆”或者“政府楼”的气派，动不动就是十万、二十万平米，动不动就是征地一百、二百亩，这里层流、那里自动传输系统。建好后一运行，苦了，运行成本数倍、数十倍增加。如果是商品生产，品质提高了可以提高售价，可是医院条件好了，能提高收费标准吗？医保、农合会放宽均次费用吗？

医院不是宾馆，也不是公园，不需要每个病人住单间或者双人间，更不须要大面积的花园和广场，因为医务人员忙得没有时间在医院散步，病人及家属也没有体力和心情在医院跳广场舞。省下来的成本最好的用途是控制医疗费用和提高医务人员待遇。

痛点六：医院行政化

去云南，某市卫计委主任谈他们的改革思路，其中一条就是“去行政化”，操作路径就是取消医院行政级别。我一直在思考，“行政化”是什么？难道取消行政级别了就是去行政化？那么民营医院没有行政级别，他们是不是没有行政化？我咨询过的许多公立和民营医院，行政化普遍盛行。

医院行政化表现之一是行政级别。“行政级别”这个东西在社会上是了不得的“光环”，它代表了地位、权利，当然伴随着各种利益，在医院或者学校，如果你是上级任命的干部，根据医院级别不同，有科级、处级、厅局级，有了级别，你晋升比别人优先，你拿课题比别人机会多，在学校示范课程肯定有你的份。要命的是在病人治疗、抢救时，不管你是多么有经验和水平，最后决策者要看行政级别的，而不是你。所以有了“听说你是教授，副处还是正处？”的戏言。

医院行政化表现之二是组织机构、人力资源管理“政府化”。公立医院的组织机构、干部职位和级别、选拔任用程序、人员编制和招聘办法、薪酬体系，等等，都是按照政府体系运行的，根本不符合医疗工作运行规律，管理者、医务人员要花大量的时间和精力来维护和运行这样的体系，削弱了对医疗本质的研究和维护。

医院行政化表现之三是领导的“随意”。领导“随意”的表现是决策随意、改变规定随意。比如处理某一件事情，明明是有规定，职能部门还是要领导表态，不管领导的意见是符合还是不符合规定，最后领导的意见就是对的。这样变成了领导不表态、不签字，规定、制度都是没用的。

医院行政化表现之四是“职称行政化”。医务人员的“职称”本来是对个人业务能力评价的一个标签，不代表个人的贡献和“政治”态度，现在也明显行政化了。首先表现在对职称的评定标准，不管你所在的医院和地方的实际情况，一律统一标准，还配合政治任务条件，如必须下基层医院工作一段时间，有的地方对援藏回来的人员可以免考试。高级职称分四个层级，四级主任医生晋升为三级，需要一定的年限和标准，可是某地规定，你如果是劳模就可以不受年限和相关标准约束，直接晋升上一个级别。当然，随着职称的晋升，待遇也得到提高。

医院行政化表现之五是“负面清单”和“正面清单”双重制约。

计划经济时代政府对医院的管制是正面清单制，也就是说你医院能做什么事都需要政府批准或者在政府规定的范围。随着国家经济体制的转变，逐步实现政府正面清单制，即“法不授权不可为”，社会组织负面清单制，即“法不禁止则可为”。目前公立医院即不是政府机构，也不是社会组织，由于定位不明确，两种清单制度都在管制医院。比如卫计委规定公立医院购置大型设备需要配置许可，医院要预约门诊，医院药品比例要达到多少，要签不收红包协议，等等，正面清单管理。同时又有许多规定医院不能做这做那，比如医务人员个人收入不能与经济挂钩，科室不能对外承包，医院不准负债建设，等等，负面清单管理。两种管制让医院不知所措。科室不能对外承包，是否可以与外合作呢？卫计委要求医院不能举债扩张，地方政府却希望你扩张，不管举债否。很多事无巨细的要求，最终要么是管不住医院，要么是把医院管死掉。

如果不去掉真正行政化，医生很难回归到“看病”的定位上，医院很难回归到“医疗”的本质上来。