家庭医生的短板在哪里

厦门市的医改成绩一直处于比较领先的地位。慢病先行、“三师”共管，是福建省厦门市在探索分级诊疗、开展家庭医生服务工作中的特色。在去年第八届中国地方政府创新奖评选中，由厦门市政府选送的“厦门市分级诊疗改革”项目亦成功当选，成为全国医改唯一获此殊荣的项目。

因此，近日国家七部委联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(以下简称《意见》)中，其提出的很多措施和亮点，均可以在厦门模式中一一找到借鉴和对应点。

从签约服务主体层面考虑，《意见》中家庭医生团队主要由全科医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成，二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。服务对象主要以老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群;高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等为主。厦门“三师组合”模式中，团队主要由一名三级医院中级及以上职称的专科医师、一名基层医疗机构全科医师和一名经过培训认证的健康管理师组成。服务对象主要以糖友网、高友网等以慢病为主的健康监测结构为主。

从收入分配机制分析，厦门市对全市基层医疗机构员工绩效工资进行改革，实行“全额拨款，差额管理”，加大奖励绩效激励力度。而《意见》指出，在绩效工资分配上医院要向参与签约服务的全科医生、临床一线医务人员倾斜，并且基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。

从主要目标的制定来看，《意见》提出，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

而据厦门网最新消息，到2016年底，家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上，到2017年，厦门将力争实现每万人口拥有3名全科医生，2020年力争实现每万人口拥有4名全科医生的目标。

言下之意，虽然目前我们的医改步伐和厦门医改不同步，然而我们却很有信心，最终的目标会是一致的。但事实上，要实行家庭医生签约服务，首先要转变的是基层医疗卫生的服务模式，强化基层医疗卫生服务的网络功能;而要追赶厦门的步伐，《意见》中特别指出，要继续加强全科医生特岗计划，明确基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)、具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生成为家庭医生签约服务的第一责任人。也就是说，眼下全科医师缺口的问题亟需解决。而在这第一点上，自新一轮医改启动两年后，即2011年，国务院常务会议已经决定在中国建立全科医生制度。但全科医师制度自提出日起，具体实施情况一直不明朗。

在过去的几年中，我国全科医生约占医生总数的 4.3%。这一比例在美国是 30%~40%，在法国、澳大利亚等则接近 50%。而备受瞩目的全科医学培训(即5+3 或 3+2 模式)，却因为在真正的实施情况中，由于过去全科医学科的缺失，大多数只能以挂靠其他科室的方式开展。极少数基地甚至没有挂靠临床科室，不少带教师资缺乏全科医学思维。再加上培训周期长，待遇问题等，有些医生即使是获得了全科医师资格证，他们也可能在注册时选择内科、外科。人才流失的情况很严重。

因此这可以看出，我国卫生服务系统的运作机制其实是以专科医学模式为核心的。而全科作为一门与内科、外科平行的二级学科，在中国医疗体系中一直是缺席的状态。这其中的原因，对于医生而言，最直接的莫过于以下两点。

一、社区机构的本质：重公卫，轻医疗

近年来，由于公共卫生的工作要求，不少建档、随访、录入等相关工作成为社区全科医生工作的重心。公共卫生的职能被重视放大的同时，全科医生的临床医疗职能却逐渐被压缩、淡化。例如，在某社区卫生服务中心，原来的病房被撤销了，有的被用来存放慢病档案，有的成了数据录入的地方，还有的则空置。原有的病床、护理设备、高压消毒锅，拆的拆，扔的扔，卖的卖，坏的坏。同时由于基层药物制度和医保的双重限制，换药室被撤销了，除了开药、输液，雾化吸入只能上大医院做。因此在很多人眼中，有病不下基层是有其实质原因的，基层全科医生就是医生之中那一类“小病能处理，大病能鉴别”、“什么都会一点，什么都不精通”的“万金油”。

二、职业认同感低岗位缺乏吸引力

一个医生们需要警惕的问题是，在社区卫生服务中心工作的全科医生，其提高诊疗能力的愿望正受到干扰。在如今5+3全科医师培养模式还没有成熟时，全科医生当中也有很多是由内科转来的，偏离的职能定位会令医生丧失掉自己的职业信心。不少社区医生表示过，同样是医生，全科医生的工作中大量时间和精力都用于健康宣教和干预，远不如专科医生门诊看病来得干脆。

举一个例子，毕业于同一所医科大学的医学生，一人去了综合性医院，经过 2 年各科轮岗，学有所成，第三年就顺利通过执业医师资格考试;另一人去了社区医院供职，在琐碎的工作内容中挣扎，了解疾控各条线的要点，了解辖区人口情况，参与社区各种突发公共卫生事件，比如重大灾害后的消杀等，即社区全科医生的工作;由于公共卫生服务工作的繁琐，且没有技术性，在执业医师资格考试中，面对同样的一份临床试卷，社区的那一位医生没有优势可言，可能要连考几年才通过。放到毕业 10 年以后再看，前一个人可能已经升为副高，成为受人尊敬的专家;而另一个还可能只是主治医师，还在基层打转。相比之下，两个人截然不同的选择，其职业的认同感却可能差了不止一家医院。

此外，职称也是体现医生行医业务水平的一个重要标志，然而，评职称也是基层全科医生的一个“痛处”。虽然一些乡镇或自治区规定取得全科医师职业资格后可以五年一评，但自家庭医生这个计划开始实施以后，光忙着为社区居民看病配药，居民签约后甚至要求医生24小时手机开机待命。职称如果要继续往上评往往容易遭遇很大的瓶颈。还有，过去一直按医疗机构等级来核定中高级职称人数的做法，造成社区医院高职低聘的现象普遍。例如一间300人的镇社区医院等着晋升中级的可能会有 50 来人，等着晋升高级的可能有 20 来人。事实上是，不少人等到退休，还等不到晋职。因此频繁地跳槽，也是基层医生不断寻求更好的生存和发展的无奈选择。

因此，在这样的情况之下，关于《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标中，全科医师培养不起来大量缺席、基层医疗卫生机构综合改革推进进程缓慢，此时倘若仅仅从经济效益的角度出发，依样画葫芦，大幅度地复制并扩大厦门模式，而忽视对全科医生临床能力的培养，患者还是会涌向大医院。医生流失是主动的，而相关的改革措施却是被动的，人才储备的工作没有做好，社区医生的缺口永远都在。