美国医疗支付模式回顾：难以承受的繁琐

回顾美国的医疗支付模式演变，像是读一本传记，主人公在社会环境的变迁中，也经历了分分合合，修修补补，成功和失败的评判，也往往要经历检验才有定论。

有5点差异要首先提出：

1、政治学对“民众”这两个字的定义有争议：大多数学者认为“民众”指的是所有美国人，但有些学者认为“民众”指的是有投票权或最有可能投票的美国人。最狭义的“民众”指的是对政治积极热心的美国人。

2、在美国，医疗不被视为公民权，而且政府也没有主导的义务。主宰美国医疗体制的不是政府，而是私人机构。这和美国总体的反对政府干预、提倡市场主动的精神一致。所以，反对奥巴马care的一个重要的原因就是，政府过度干涉医疗支付，似乎违背了一个根本的精神立场。

3、美国的医疗政策处处可见三个机关利益的妥协痕迹：(1) 拥有政策立法权的立法机关；(2) 拥有政策执行权的行政机关；以及 (3) 利益团体。尤其深受利益团体的影响。有些利益团体羽翼庞大，如美国医学会（The American Medical Association，AMA）代表医师的利益，AARP代表年长公民的利益。美国医院协会（The American Hospital Association，AHA）代表医疗院所的利益，美国医药研究暨制造商协会（PhRMA Pharmaceutical Research and Manufacturers of America）代表制药公司的代益等等。

4、美国医疗的三个关键词：就医机会access、医疗成本cost和医疗质量quality。

5、对医疗保险援助计划的管理和监控，由联邦和州两级政府负责。

医疗改革大事件的时间线如下：

400年前，（1647-独立战争之后1788年），最开始的时候，医疗保险的主要研究对象是穷人，但欧洲同行的全民健康保险体系并没有得到美国社会的认可，“济贫法”未得到发展。

富兰克林.D.罗斯福总统 Franklin Delano Roosevelt任期（1933-1945），社会背景是经济大危机和大萧条，“全民医保”有了雏形。但AMA坚决反对，导致“社会保障法 Social Security Act”剔除了健康险、保险援助的成分。

1946年通过hill-burton法案，即“医院普查建设法”，用来支持医院的基本建设，要求每个医院都有一定数量“慈善关怀”的床位。是政府扮演弥补角色的一项明证。

1954年，IRS（Internal Revenue Service）法律规定，员工购买的医疗保险开销不纳入税收范畴，这条法案使得员工成为了美国健康保险最主要的购买者。

1960年始，约翰.肯尼迪总统john f kennedy（1961-1963年）开始推进医疗保险制度的改革。

1965年是一个重要的里程碑，林登.约翰逊总统lyndon johnson（1963-1969）提出两项新立法：针对住院病人的medicare，针对老年群体的nursing-physician-care，针对贫穷和残疾人士的medicaid。 同时也建立起了社区的医疗中心。medicareA主要是针对住院的病人以及家居护理的病人，medicareB则覆盖了医生诊费的那部分，为自愿性的补充医疗保险。美国的医疗保险人口因而出现大幅成长。在他任期，医疗保障成为一个重要成分，是他的“伟大社会”（Great Society）的目标的一部分。法案于1966年实施。

1968年，哈佛以及麻省总医院共同开发了电子病历系统（EMR），电脑储存就诊系统（COSTAR），在1975年落实，并扩展到世界上数百个医院。

1972年，反回扣法法案（anti-kickback stature）也被纳入了社会安全法案的一部分，医生接受贿赂，滥用处方权（prescription），可处最高罚金2.5万美元和5年最高刑期，并终身禁入医疗领域。1977年， 收回扣可被被判为重罪（felony）。

1974年，尼克松总统richard nixon时代通过了“医疗资源计划和发展法案”（Health Planning Resources Development Act），要求全部50个州在医疗机构建筑扩建、引进“高科技”设备之前，需要向州政府上报计划并通过州政府的审批。另、联邦政府自1973年起补助健康维护组织（health maintenance organization HMO），这项行动不但是针对日益高涨的医疗成本而来，更对新医疗设备的采用和新医院的兴建订定了核可标准。但1987年该法案被废除。

1976年，吉米.卡特jimmy carter总统发起的医改倡议因经济形式遭到搁置。

1980年，美国医院的床位占有率一直徘徊在77%。同时，受益于经费投入充足，从1970年的53亿美元到1980年的248亿美元，从而使受到援助的对象不断增加，在底层社会的影响也日益扩大。

1981年，处在里根Ronald Reagan总统在位期间，也是我们熟知的“新自由主义经济奇迹”时期。大背景是，高财政赤字、高开支的“大政府”现状得到改善，重回尊重资本经济和个人财富的理念。富人更富，穷人更穷。和医疗相关的法案有，《1981年综合预算平衡法》（The Omnibus Budget Reconciliation Act of 1981,OBRA 81）。OBRA中加大了军事花销，并削减了非防卫的开支。

与1981年相比，1982至1985年医疗补助削减了5%。法案授权州政府制定费用较低的补偿方案，并减少联邦政府的配套经费。1986年，用于青少年基础教育、医疗卫生的总额是191亿美元，只有年度政府总开支的1.3%，3130万美国公民没有被纳入健康医疗保障体系之内。

1982年时，国会和行政机关都认为医院自发性的成本控制努力正朝着失败之路迈进。税赋公平与财政责任法 (Equity and Fiscal Responsibility Act) 明订三年内减少50亿美元的医院核付额，并以前瞻性核付机制 (Prospective Payment System, PPS) 取代追溯性核付机制。PPS经过实际施行后，证明为最有效的成本控制工具。

**注释：简单来说，PPS是指，保险人预先订定付费费率，不论医疗院所实际成本盈亏、诊疗模式等变量，均以预定费率付费。可以按日计酬制 (Per-diem)，按病例支付 (Per-case)等。PPS是一份费率总表，在论病计酬 (diagnosis related groups DRG) 的基础上，依一般服务类别，预先提供给付。

1983年，medicare引入了DRGs的支付手段，来负担住院的费用。建立了一套住院病人固定的收费模式。

1984年起，国会意识到OBRA81法案过于苛刻，开始在政策上放松对受援助范围的限制。将符合法定收入的双亲家庭怀孕妇女及儿童纳入贫民医疗保险，而且所有符合法定财务条件的五岁 (含) 以下儿童，也可享有贫民医疗保险给付。1986年，政府继续扩大怀孕妇女和儿童的医保计划。

1984年，49%的医院有了门诊部门，到1989年，这个数字上升到了81%。OBRA 1989的内容做出了一定的修改，禁止医生将自己的病人转诊的自营的检测中心。这样法案也称为Stark I，在1992实施。

1996年，“健康保险隐私及责任法案 Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA” 限制了保险公司基于已有疾病来决定保险覆盖范围。HIPPA同时也设立了病历的隐私标准。

1996通过“个人责任和工作机会一致法案The Personal Responsibility and Work Opportunity Reconciliation Act，PRWORA”，严格限制了移民享有医疗保险援助计划的资格——1996年8月22日以后移民到美国的人员，在5年内，是没有资格享受医疗保险援助计划提供的医疗保险服务的。

1999年，随着美国社会老龄化问题加剧，在疗养院的总护理费用中，医疗援助的费用占了近一半。

2002年，医疗保险费用上升至2440亿美元。

2002，布什总统George W Bush创立了健康中心发展项目the health center growth initiative，针对医疗覆盖不足的弱势人群，增加了社区医疗中心的数量。

2002年至2005年，美国各个州都降低了对医疗保险援助计划医生的报酬，并实行了对处方药的费用控制。

2006年，国会通过了由布什Bush总统签署的“减少赤字法案 Deficit Reduction Act，DRA”，立法精神是希望将连年不断攀升的医疗费用开支降下来。2006年，麻州通过了新的立法，要求居民都有医保覆盖。两年之内，未参保的比例已经减半。同时，Vermont也通过了法案，实现了全民医保覆盖。

2008年，仅有17%的医生有电子病历系统。

2009年，HITECH法案极大地促进了电子病历系统的购买以及使用。此时，医院住院率在64%左右。

2010年3月23日，奥巴马医改方案“患者保护与平价健康保险法案，The Patient Protection and Affordable Care Act PPACA”通过。强制美国全民买健康保险，并对商业保险公司的运作加以规范——不容许保险公司因疾病等借口拒保，或擅自增加保费等。政府创建了健康保险选购平台Market place，供大家自行选择保险产品。亮点列举几个：商业保险必须覆盖基本保障范围；注重预防性医疗服务；如果企业的全职员工数量超过50人，企业必须给员工提供符合基本保障范围的健康保险；对老年人在购买超过医疗保险覆盖范围的处方药物“donut hole”给予折扣。

在新法案下，美国医保覆盖率将从85%提升至95%。

2012年， 医院的并购数量达到了210宗。三年前2009年，还只有50宗。

2014年，急疹的治疗费用大概在145亿美元。全美大约有7000个急诊中心。

医院住院率跌至61%。64%的医生受雇于医院或医疗系统，比2004年增长了11%。