强基层必须打破收支两条线 实行绩效工资制度

基层医疗机构医改至今7年有余，一些地方推行基层医疗机构收支两条线管理，财政支付工资，过分侧重公共卫生导致医疗服务能力下降，值得我们认真总结基层医疗机构医改，为新医改提供借鉴参考。

一、基层医疗机构医改值得关注的方面

1、 公共卫生与医疗服务

基层医疗机构加强公共卫生服务能力建设，政府及主管部门非常重视，由于过分重视公共卫生服务，对医疗服务能力建设重视不够，一些地方甚至提出基层医疗机构不需要看病，只要做好公共卫生服务就行，厚此薄彼的管理导向造成基层医疗机构医疗服务能力下降，没有医疗服务能力做后盾，单纯的公共卫生服务成为无本之木，无水之源，弊端明显。

2、收支两条线管理

一些地方基层医疗机构实行收支两条线，或者采取财务统一管理，部分地方把基层医疗机构在编人员工资，财政打卡发放，造成在编人员的身份优势，可以衣食无忧的获取工资薪水，在编员工认为工资是国家   给的，医院管理在编员工缺乏看工资的管理权，造成医院内部管理困难重重。与编外员工相比优势比较明显，不能实行同工同酬。绩效工资严格限制，造成新一轮吃大锅饭，平均主义，医务人员绩效工资与基本工资相比，比例很低，缺乏激励性，直接影响积极性的发挥，特别是在医生资源缺乏的现实情况下，医生工作的主动性不高。

3、医疗服务能力

基本药品限制，造成基层医疗机构药品缺乏，影响了疾病的治疗，特别是边远山区的基层医疗机构。造成很多疾病可以解决的，由于缺医少药，不能得到及时治疗，转诊推给上级医院，给病人造成看病难。加之诊疗范围限制，没有医疗设备，造成许多诊疗项目不能开展，医生在基层医疗机构不能充分发挥能力，留人难造成医疗服务能力萎缩。

二、国务院高度关注基层医疗机构绩效工资制度

国务院4月6日主持召开国务院常务会议，确定了2016年深化医改六大重点，是完善基层医疗机构绩效工资制度，鼓励试点城市制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制，凸显医务人员技术劳务价值。字里行间为基层医疗机构绩效工资改革指明了方向。

1、绩效工资总量核定

国办发〔2015〕70号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》目标任务：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

为了实现医改目标任务，必须完善基层医疗机构绩效工资制度，首先是确定了绩效工资总量，绩效工资总量的确定成为下一步需要完善的关键，按照《国务院办公厅关于巩固完善基本药物和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)文件精神：加强对基层医疗卫生机构的考核。创新考核制度，将服务质量数量、患者满意度、任务完成情况和城乡居民健康状况等作为主要考核内容，考核结果向社会公开，与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。提高基层医疗卫生机构人员待遇。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发，在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬。

2、强基层充分调动医务人员的积极性

强基层的关键是要充分调动医务人员的积极性，针对采取单一的档案工资发放，虽然保障了员工的基本待遇，但是由于绩效工资部分过少，激励作用不大，承担医疗风险意愿不高，造成干多干少一个样，推诿病人基层医疗服务能力弱化。因此，2016年医改六大重点，明确提出建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制。

目前职工档案工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成，其中岗位工资和薪级工资为基本工资。建议采取：档案工资中的基本工资与岗位职责相关联，与完成的基本工作量和基本工作质量考核相关联，业绩与绩效工资相关联，通过政府文件规定，明确档案工资的绩效工资部分医院二次分配，打破员工认为绩效工资属于基本工资范畴，干与不干都必须给。提高医院绩效工资总额预算比重，工作业绩绩效工资不与收入直接挂钩，与门诊服务人次、住院服务人次、手术人次、会诊服务、公共卫生、健康档案管理等数量关联起来，通过积分设计，进行绩效考核，充分调动医务人员工作的积极性，体现效率优先，多劳多得，优绩优酬。

3、打破平均主义

基层医疗机构工作的特点，不同于其他事业单位，不能找茬照搬按照档案工资全额发放，过分体现论资排辈，如果绩效工资总额不能有效提高，过分侧重平均主义，平均主义害死人，必然导致低效率，不能实现强基层的目标。所以，基层医疗机构绩效工资制度改革，必须打破平均主义，提高绩效工资总量，而不是完全按照收支结余提取，通过财政补助方式和效率、效益等综合考虑，引导医务人员不关注收入，而是关注功能定位回归医疗自然属性。在绩效工资分配中按照各岗位所承担的职责、任务、风险、社会效益等情况，通过合理的评价确定分配系数，合理拉开分配系数的档次，充分体现多劳多得、优绩优酬，打破平均主义吃大锅饭现象。

4、强化绩效考核

建立月度、年度绩效考核制度，职工绩效工资与考核结果直接挂钩。月度考核结果与岗位工资和绩效工资分配的主要依据；年度考核结果与晋级、分配、奖励以及聘用、续聘和辞退相关联。

作者：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师、北京誉方医院管理中心首席顾问、北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问，邮箱：yfck88@163.com。