三问药品零差率

自从取消以药补医成为“十二五”期间医改最响亮的目标之后，出于良好的愿望也许还有未曾觉察过的盲从心理，笔者曾经在无数次说服自己后终于认定，将实行药品零差率作为公立医院改革的一个重要着力点是靠谱的。因为它可以作为一个切入点,顺势切入健全医院补偿机制这篇大文章；还可作为一根“定海神针”，用以校正公立医院的经营方向，使其走出逐利的歧途，回归国人千呼万唤的所谓公益属性。

但一段时间来随着药品零差率的推行，有些原本就被勉强压下的疑问不仅未能消失，反而越来越强烈，与其如梗骨在喉，不如一吐为快：

一问：公立医院是该实行零差率还是零利润？须知在原来的制度设计中，医院药品销售加价15%，并不纯粹为了“养医”，更是为了弥补在销售过程中所产生的费用。如医院根据药品的进价销售，那么进销过程中产生的相关费用，如相关工作人员的薪酬、运输和仓储费用、损耗等，该由那块费用来弥补？在不久前的一次学术会议上，有位上海的医院院长提出，要求医院实行药品零差率是不妥的，应该实行零利润。根据一般测算，以加价5%左右为宜。对这一见解，笔者深以为然——以药补医固然弊端多多，但总不能改成以医补药吧？况且由于患者对医院的信任度往往比社会上的药店要高，这就极易形成“倒灌效应”，越来越多的患者到医院买药，不但医院不堪重负，不也严重干扰整个社会的药品销售秩序？

二问：公立医院实行药品零差率就能为药价虚高“消肿”？一个时期以来，从专家云集的高层论坛到升斗小民的茶坊酒肆，许多人都在煞有介事甚至都在义愤填膺地把药价虚高的责任归咎于医院的药品加成。记得有一次笔者同中国医院协会副会长、江苏省医院协会会长唐维新先生探讨这一问题，他一针见血地谈到，所谓药价虚高有两个层面的含义，一是在销售前的定价环节造成的虚高，二是销售过程中层层加价造成的虚高，二者都无法排除政府的监管责任。此言不虚，还有原卫生部部长高强的话可以佐证：“药价不合理首先是因为政府定价太高。”有些药品尽管涨了几十倍，“但你去查查，肯定没有超过国家的最高限价，也就是说，再贵也是合法的!”主张通过取消医院药品加成来解决药价虚高问题，到底是揣着明白装糊涂还是揣着糊涂装明白？将监管不力造成的恶果归咎于医院的药品加成政策，这将有效转移公众的注意力，将整个社会舆论引向一个错误的方向，还可为为相关部门推卸责任找到一个绝好的替罪羊，但却根本无助于问题的解决。

三问：以药品零差率为突破口突破了什么？按照新医改方案的要求，本来是“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”，这一表述应该说是十分严密十分慎重的，它不但强调了“改革或取消药品加成政策”的诸多前置条件，还强调了过程是“逐步”的，不能一蹴而就。但此后实行药品零差率竟然在许多地方变成了公立医院改革的所谓突破口。更有甚者，大搞一刀切，大刮一阵风，限日限时让医院实行零差率，一时间恍若时空穿越，回到了“大关快上”甚至“传达最高指示不过夜”的年代，令人产生今夕何夕之感。

要知道所谓突破口原本是一个军事用语，意在从敌方防线最薄弱处突破，然后顺势向纵深进攻。这就要求战前有完整的筹划，即使做不到成竹在胸，胜券在握，起码也应对可能出现的战况制定较为完整的预案。反观以药品零差率为突破口的这场“战役”呢？许多地方大都按取消15%药品加成造成的收入缺口来测算补偿费用，然后再去考虑政府补多少，通过医疗劳务价格调整补多少，测算的结果自然是信心满满。但事实如何？一是医院的药品加价远远不止于所谓的15%；二是许多地方医疗服务价格调整幅度的测算缺乏相应的科学依据，往往“虚高”出许多；三是许多地方政府财力不堪重负。如此以来，就如同把战役规划的根基设立在沙滩上，然后再没头苍蝇般乱撞，岂有打胜仗之理？

更令人无奈的是，这些年卫生主管部门宣布的改革方向或改革重点多多，比如将建立医联体作为改革重点，甚至将病人选医生当成改革方向，形同黄口小儿过家家，绕了多少弯路？交了多少“学费”？蹉跎了多少宝贵的时光？医改既然是场攻坚战，就应该根据中央业已形成的顶层设计审慎谋划，然后“一张蓝图绘到底，一任接着一任干，”（中共山东省委书记姜异康语）岂可一张纸上任意涂，你方唱罢我登场？