仁济完成“极限切肝”术 开启精准手术模式

导言：肝门胆管癌常被称为肝胆胰外科的“珠穆拉玛峰”。由于肝门部解剖位置特殊，肿瘤邻近肝动脉和门静脉，导致手术难度大、根治性切除率低、术后并发症发生率高、临床疗效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，曾一度被认为是无法切除的肿瘤。

Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌根治术
《中华消化外科杂志》
（作者：倪其泓、张赟和、陈炜、王坚 ）

肝门部胆管癌-临床研究

近年来随着精准肝切除理念的提出和术前精准评估等技术的发展，通过个体化适宜的解剖路径与方法以及术者的精湛技艺，部分Bismuth Ⅳ型患者得以根治。以下为上海仁济医院胆胰外科的治愈实例，手术治疗并随访9个月无复发。IQQA精准评估为其手术成功提供了术前精准规划的必备工具。

患者女，60岁，因反复右季肋区疼痛半个多月，于2014年10月18日在上海交通大学医学院附属仁济医院接受治疗。对患者进行B超、CT、MRCP等检查后，临床诊断为肝门部胆管癌（Bismuth Ⅳ型）。

下图为CT检查静脉期示肝门部胆管占位性病变情况：肿瘤侵犯右侧二级以上胆管超过P点

胆胰外科王坚教授团队通过使用IQQA精准手术规划技术进行术前评估，获得病人个体化，全量化的三维肝胆图像，患者的肝门部胆管肿瘤、肿瘤与毗邻重要结构的相互关系，肝脏内部复杂的管道解剖结构都以直观的三维图像以及定量化的方式提供给手术医生参考，并快速进行虚拟肝脏手术切割模拟和残肝体积测量，并观察模拟切除后残留肝脏的管道结构的完整性，优选出最佳的切除方案。

上图为IQQA术前精准评估患者肝门部胆管占位性病变：肿瘤侵犯双侧二级以上胆管，包绕肝右动脉，并侵犯门静脉右支

术前曾考虑行右三肝切除术，但通过IQQA技术平台对患者残肝进行精确测定，其左外叶肝脏体积仅为24％，考虑脂肪肝的因素，可能出现术后肝衰竭的风险。而如进行右半肝切除＋围肝门切除术，可增加剩余肝体积至31％，能降低术后肝衰竭的风险。专家团队最终决定对患者进行肝门部胆管癌根治性切除＋右半肝切除＋围肝门切除＋右尾状叶切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

上图为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌手术过程

经过长达8小时的手术奋战，患者顺利完成肝门部胆管癌根治性切除＋右半肝切除＋围肝门切除＋右尾状叶切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中出血量仅300mL。患者术后恢复顺利，截至2015年7月对患者进行的术后随访超过9个月，患者生活质量良好，肿瘤无复发。

王坚主任认为，提高bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌切除率的关键在于术前精确的影像学评估、选择合理手术 路径、制订个体化手术方案；术中精细解剖、保证切缘阴性和高质量胆肠吻合术。