世上没有完美的医疗体制

密歇根经济学家Buchmueller：世上没有完美的医疗体制 

一个月前，我的在美国定居十几年的好友，因为她母亲生病住院而不得不回京照料。她母亲的看病经历颇费周折，有感于此，她回美国后微信给我一大段文字：

这次我母亲的治疗经历，让我想起曾经看过的一篇文章，分析中美两国的医疗体系很有道理。

美国的病人是看医生，医生是主体，一般而言，每个人会有一个家庭医生设计病人的各种检查、分析检查结果，进而做出判断，然后根据病情推荐给专科医生。接诊的专科医生接过这个任务，全权负责诊断、会诊及治疗。病人可以咨询几个专科医生，然后选定一个最信任的。医生永远是负主要责任的一方，毕竟他们受过专业训练。

中国的病人是看病，他在甲医生那看过，觉得不好，再去乙医生那看。这中间的连接是支离破碎的。病人掌握着所有的检查结果，需要自己做出分析判断，而医生有可能对之前的治疗一无所知。

这种体系对于大多数没有足够医学知识的病人来说相当沮丧，他们想信任医生但又不知是否该全信，毕竟医生掌握的病情信息有限，花在每个病人身上的时间也有限。医生还有为医院创收的任务、科研任务，这些都有可能影响病人合理的治疗。医生本该花在治疗上的精力被分配到了其它方面，加上不合理的医患比例，很多医生疲于应付，业务长进堪忧。

她的感慨，对于每一个身处其中的我们，都感同身受。我也曾看到过一些在美求医的故事，不同阶层的人，感受也有相当大的差异。

美国是发达国家中唯一不具备全民医疗保险制度的国家，普通美国民众可以从政府或私营的保险公司获得医疗保险。政府对老人和穷人提供公费医疗，主要有两大类：Ｍｅｄｉｃａｒｅ（保险性质）承担６５岁以上老人的费用；Ｍｅｄｉｃａｉｄ（救助性质）承担低收入人群的费用。政府医疗覆盖面以外的人群，一般通过雇主提供的集体医疗保险保障医疗需求，是私营保险。政府和私营部门提供的医疗保险开销，各占所有医疗费用的一半。

除了老人、穷人以及有雇主提供医疗保险的人之外，还有一大批游离者，他们年纪不到６５岁，也不是太穷，同时也没有来自雇主的福利。他们或者失业，或者是个体户，或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，他们唯一的选择是买个人医疗保险，私人保险因为逆向选择而价格昂贵，他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。

                                                 ——资料《美国医疗现状》

作为世界最发达的国家，美国医疗体制的最大问题是什么？同样面临医疗体制改革，美国医改的阻碍来自哪里？我们能从美国的医改中吸取什么……

带着这些疑问，我应邀采访了长江商学院EMBA健康管理课程设计者，密歇根大学商学院教授 Thomas C. Buchmueller。

Thomas Buchmueller：威斯康辛（Wisconsin）大学博士，风险管理和保险学希尔德布兰（W.O. Hildebrand）讲席教授，密歇根大学公共卫生学院健康管理和政策学教授，健康保险和健康政策专家，2011-2012曾任白宫经济顾问委员会高级健康经济学家，罗斯医疗学院主任。                                    

宁静：您研究了很多国家的医疗制度，在不同制度中，你认为相对成功的模式是什么？为什么难以复制？这些研究对美国的医改带来哪些影响或者启发？

Buchmueller：我不认为世界上有一个完美的、理想的医疗体系模型，因为各个医疗体系都各有优劣，不管是美国还是其他国家的医疗体系，总会有某些人获益更多。

各个国家的不同体系反应着各国不同的历史、文化、政治和经济体制。如果要把一整套医疗体系完全复制到不同文化、不同背景、不同政治体系的其他环境中，是非常困难的。世界上所有的医疗体系，其实面临的挑战都是相类似的，只不过各国用了不同的方法，或者不同模式致力于解决相类似的、相同的挑战。

虽然我们不可能完全复制一个国家的医疗体系，但是我们的确可以去学习和借鉴一些经验或提示。比如，最近这一年我花了很多时间在法国，我给很多法国人做了关于美国医疗体制改革的讲座，法国人对美国的医疗体系如何运作非常感兴趣。很多人认为，法国的医疗体系在很多方面都比美国的更好，但是在法国人看来，美国医疗体系中也有很多经验，可以为法国汲取，所以这种汲取往往是双向的。

宁静：美国医疗制度以市场化为主要特征，商业保险盛行，人均医疗支出全球居首，但与其他国家相比，国民健康水平并非名列前茅。这是否说明市场化为主的模式不太适用于医疗？另外，在现有模式下，最满意的群体是谁，最不满意的是哪些人群？

Buchmueller：相对而言，美国的医疗体系当中，最大的问题或者弱点，就是对于市场的依赖性非常严重。在美国的医疗体系中，很大一部分美国人没有被医疗保险所覆盖，所以如果要从根本上来讲，那些没有被服务、没有被医疗保险所覆盖的人群，当然是最不满意的。

但这个情况在过去的五年发生了很大的变化。因为美国进行了医疗体系的改革，也就是平价医疗的法案，我们也俗称《奥巴马法案》，因为这个法案是由奥巴马总统签字生效的一套立法法案。这套法案通过后，美国医疗保险的覆盖群体增加了2000万人，这是一个非常大的进步。

当然在医疗改革之路上，我们还有很长的路要走，我们还要努力让美国医疗体系更加公平，可以服务到美国的每一个人。

宁静：任何一项改革都会有阻碍，现在美国的医改面临的最大阻碍是什么？

Buchmueller：最大的挑战或阻碍，无疑来自于政治层面。现在美国的政治体系中，对于医改持有不同的看法。美国民族党支持这个医改；而共和党，至少美国国会的共和党，对此事持有反对意见，所以最大的挑战来自于国会共和党的反对。不管是华盛顿的联邦政府的共和党立法者，还是在各个州层面上的共和党立法者，现在都在试图阻碍这个法律的通过和实施。

宁静：美国医改后，医疗保险覆盖了更多的人群，对于医疗领域从业者有哪些影响？

Buchmueller：美国医疗体制的改革，对于医疗从业者带来的影响是非常复杂的。医改让医疗保险覆盖群体增加了2000多万人，会有越来越多的人开始使用医疗服务，所以第一个影响就是市场上产生了更多的医疗服务需求。这对医疗服务的提供者来讲是好事，也带来挑战。如果他们没有足够的能力去应对或者满足增加的需求，就面临很大的挑战。

另外，长期的改革所带来的变化还包括支付方式。因为医改，美国也在改变支付医疗的供应商，也就是医院还有医生，给他们的支付方式发生了变化。这种变化，主要是希望激励医院和医生，能够更好地提高医疗服务的质量及效率。但是这套系统是否能够真正运转好，现在判断还过早。

宁静：您个人为什么会专注于在公共卫生领域政策的研究？您的研究对于美国医改是否会有一些实质性的影响？

Buchmueller：上世纪80年代末90年代初，我在读博士学位期间，医疗健康政策已经开始在美国变得越来越重要了，这也就是为什么我决定把我的研究领域定位于这个方向。另外，我个人也非常感兴趣从事一些政策方面的研究，这些研究能够与民众、与我们的现实世界息息相关。

作为学术或研究人员，很难说我们的研究会对政府的政策造成什么影响。在我看来，如果我的研究有影响，可能体现在以下方面：当美国政府要通过这项法律的时候，政府相关机构会就这个法律将来会产生什么影响，如何产生影响，做出一些预测。要做预测，就必然会参考一些学术方面的研究，来帮助他们做出判断，比如针对整个雇主、对于保险市场会有什么影响。这些方面的问题，恰恰是这几年我研究的领域。

宁静：您的研究也会对长江商学院带来一些影响，因为我了解到，您是长江健康管理EMBA课程的主要设计者。在美国的课程设置和中国的相同吗？课程设计方面有什么难点？

Buchmueller：我们在美国的课程设计与在中国的长江项目有很多相似之处。在长江商学院给中国学生授课的美国教授，都在密歇根大学教授同样的课程，所有的教授都是学术人员，都有自己研究专业，比如我是经济学家，另一名教授是运营工程师，还有一位教授的研究方向是战略。这些教授，除了教健康医疗课程外，同时也在教核心MBA的课程。这样，能够让我们在学生已经掌握的EMBA的课程基础上，再融入医疗方面的内容。

另外，我们也做很多医疗方面的研究和教学工作，这些研究跟实际的医疗行业紧密联系，比如跟政府合作、提供医疗方面的咨询等等，这些都能够使我们更好的把理论与实际结合起来。

有一点必须要说明，我们来授课的老师，都是学术人员，我们希望能够给学生提供一个框架，帮助他们去思考问题，提出问题，解决问题，而不是简单的给他们提供一套解决方案。

课程设计面临的最大挑战是，虽然我们经常谈医疗体系，其实整个医疗体系是由很多不同行业组成的，比如医院、大型的医药公司、小型的医疗设备公司、医疗保险公司等等。所有这些相关方，都说自己是医疗行业的，因此我们面临一个挑战：课程设计时，尽量要满足所有利益相关方的需求，能够向他们展示相关各方之间的联系。

平衡医疗服务和商业利益之间的关系，对所有国家来讲都是一个挑战。一方面要提供社会服务，另一方面要通过激励机制鼓励服务的提供商，如果不能够给提供商带来利润，他们的参与不会具有持续性。

宁静：您期待长江商学院健康管理班的学员，通过这个项目获得什么？

Buchmueller：长江商学院的学员组成与密歇根大学一样，非常多样化，而且长江健康管理班的不少学员已经是医疗行业的领军人物，他们参加这个课程项目，有各自不同的目标，所以，这个项目的优势在于，学员因为多样化的组成可以相互学习。

我在美国有多年教授EMBA学员的经验，此类课程最大的好处就是学员能够获得新的网络，学员之间能够建立强有力的联系，这一网络对他们以后的工作将会非常有帮助，他们毕业时所带走的东西也注定不一样。