三明过后是光明？

三明医改大规模推动在即，争论依旧很多。三明医改能够推下去，医院医生甚至移动医疗创业者应该怎么预判并提前做好一些相应准备哪？我说一下我个人的认识，对三明医改的认识分为三部曲，基本认识、博弈认识、最终判断。

基本认识是通过某种基本出发点来判断一个事情。我看医改政策和看移动医疗模式的角度是一样的方法，即三点：1、技术，2、效率，3、医疗整体对社会的影响。所以个人认为三明医改并没有什么价值。

第一，三明模式并没重点强调技术的价值。医学是不断发展的，技术不断进步，效果变得更好。三明医改并没有明文否定发展新技术，但是没有特别提出三明医院的新技术如何。又让马儿跑又让马儿不吃草，怎么能够发展高科技医疗哪。发展新技术需要钱啊，钱从哪来？三明医改政策并没有明确回答。

当然，三明只是一个地级市，也确实可以不承担高科技的责任。而且，三明本就交通不便，在一个封闭的地区，当地的医生本来竞争压力也不大，如此一来，恐怕三明的医生不会做大手术发展高科技，少部分病人去北京上海，大部分病人糊弄糊弄就行了。

第二，效率提高不明显。比如一个医生原来做三台手术，三明医改政策实行后现在做五台手术了。或者，本来某个工作需要三个护士做，通过流程创新，现在只需要一个护士，这样医护的收入提高后病人花费没有减少。现在有关三明的报道中，没有提到一个这方面的先进人物或先进事迹，而且我在众多报道中，也没有找到可以从“提高效率”角度来挖掘的事例。相反，很多移动医疗模式都可以从这一角度阐述。

第三，医疗整体为社会提供财富上。医疗虽然花钱很多，但确实是为社会创造财富，比如严重外伤的病人经过救治恢复了劳动力，虽然花钱多，但是比花钱少而截瘫为社会创造的财富多很多。再比如，三明医院周围的房价是否增高，商铺租金是否增高，如果这些价格都上升了，说明三明医院对局部地区的民生有一定的改善。

更为关键的是病人在本地就诊率和医生外流率，比如一个病人转诊到外地，穷家富路，是一笔巨大的花销。一个病人需要两个陪护在上海看一次病，呆二周，不算住院费用，仅仅交通食宿基本上是上万元。三明经验中没有说外出就诊的病人是增多还是减少，这就很值得思考。如果他们不知道这个指标，更说明他们没有大局观。

在这个方面，郑州大学附一院，就是那个被大家嘲笑为最大的乡镇医院的医院，就给出了很好的答案。有一篇报道说他们医院扩张之前，河南省每年省外就医5万人，现在不到一万人，而且省外来就医的高达1万人。当然，到底有多少三明医生离开三明或者不干医生职业了，这个数据早就有人质问，三明没有回答。

博弈认识就是综合社会各方面的博弈对事物发展的过程做一判断，也就是对三明医改相关的中央政府、地方政府、医院、医生、病人等相互博弈过程做一判断。

首先，三明必须搞自己的医改，因为三明的医保已经成为负担。三明在解决这个问题上，取得成功了，很多媒体也报道了，三明医保当年就有亏损转为盈余了，当然报道中没有提到三明自费程度是否增高。

其次，三明医改很符合三明当地的环境，很多针对性的政策。与此同时，很多地方也在搞自己特色的医改，相比而言，个人认为三明医改没有什么特别创新的东西，就是执行力特别强。比如一个常委领导主抓统管，比如各种责任明确，所以三明效果很好。至于药价虚高，那时地球人都知道的问题，怎么办，也不是秘密。

所以说，三明从某一个角度看确实成功了，比如实现了控制费用，比如实现了药价降低。人民群众是否满意了哪？人民群众包括医生和老百姓，医生里面有老医生如地头蛇，规培医生如孙子；角度肯定不一样；病人里面有急性病、慢性病，角度也不一样，众口难调，肯定说不清楚。

再次，三明模式是一个不断变化的博弈过程。对医疗满意不满意，中国并没有标准。显然，目前社会主流情绪是对医疗不满意，不满情绪会造成一种社会压力，压力一方面传递到医院医生，一方面就会传递到政府。根据常识，政府始终会有扩大自己权力的动机。要不小布什也不会说出那句名言“人类文明最大的进步是把权力关进笼子里”。从另一个角度看，医疗有很好的外部性作用，确实也是政府份内之事，所以政府肯定会出手管理医疗。

当政府出手管理医疗时，原本医院医生的压力就会全部到政府身上，而医院和医生就会想方设法把原来患者直接压力下不敢占据的空间占为己有。为什么医生圈里总是流传美国医生多么高大上文章，因为在暗示政府中国医生地位太低；为什么前几年呼吁增加病人保险最为卖力的人士是医生，因为医生讨厌向病人催帐单。

换句不中听的话就是医院医生会给政府下套。这很正常，那个大公司里不是如此哪？既然有人负责，我干嘛那么努力的说出得罪人的真相，因为收益的都是领导，又不是干活的。最终就形成医疗向政府讨要自己的利益，老百姓也向政府讨要自己的利益，于是形成了本来应该直接博弈的医患双方共同想政府讨要资源的局面。政府一会满足医疗集团的利益，一方面满足病人的利益，虽然权力很大，骂声也大，工作也累。

比如提高医护工资，医生肯定最为支持，可是医院经费是有限的，规培生工资怎么办，大学生就业怎么办；于是医院就向政府要资金。比如分级医疗，明明没有一个医院医生会愿意把优质病人放走，却总想把不优质的病人给“分级”出去，大大小小医院一起吆喝“分级”，分级诊疗要是能够可行，以前三级医院体系不是很完备吗，为什么行不通哪。换个大旗走老路当天下人都是健忘症吗。比如说鼓励社会办医，很可能就是某个老板想借着这个办医的旗号低价拿块地，或者莆田系医院想让办医手续更加简便。

当然，政府也不是傻子，比如三明“三保合一”就是想管管那些专门搞跑冒滴漏动作的小官僚，比如三明两票制，就是不让医院弄一些高价药来挣钱。所以，我们必须判断三明医改仍然没有结束，还会有很多新的政策新的方法出台，政府不断的和医患双方斗智斗勇。

最终判断就是这一段时间的判断和最终结果的判断。这一段时间以来应该是：

一是各地医疗政策乱糟糟，反正上边只是指导精神，传递到基层早就十八变了。不积极的领导该怎么干就怎么干，积极的领导想怎么干就怎么干，不论干什么都打上“三明”的大旗。

二是医疗总花费减少，所以医护人员总收入会降低，就是所有医护的收入、明的暗的都算在一起，应该会比改革前低，当然也有个别不要脸的人会继续吃拿卡要多挣钱。

三是病人意见会更大。想想也是，效果没有好多少，花费没有降低，傻子会说好啊。当然病人会发飙，政府也会整几个不长眼的医生，最终大家无奈的接受另一个现状。也就是达到一种新的平衡，应该医疗更低水平的平衡。

虽然我没有一点好的预期，但是我又希望“三明医改经验”真的强推下去。因为没有实践就没有认识。对医疗客观规律的认识是一个过程，我从原理上推导是一回事，普通人从实践上认识又是另一回事。

只有在实践中碰了头破血流，人们才会真的把工作做细，做扎实。才会调查一线的医护，才会研究各种利益群体的诉求，才会放弃权力无所不能的幻想。

比如，红包回扣，一直在对此喊打喊杀。但是资本是有属性的，红包回扣都是医生可能会收的钱，但是二者是不同的。红包，就是病人直接给医生的钱。病人出院以后给医生的钱就不能算红包，只要医生不是利用各种手段暗示、卡要这笔钱，只要医生不是像呼和浩特某家民营医院一样在术中涨价，病人顺利出院后出于任何原因给医生的钱，医生只要缴税就是合法。

但是，现在媒体天天宣传医德，把医生往“比惨”“自惨”里宣传，好像不穷不是好医生似的，只有少数的病人才会在出院后想起来单独感谢一下最关键的某个医生，有人甚至觉得钱太俗而去送个锦旗，这样一来，医生啥实惠也没有，在今天这个金钱的世界医生没钱心理也不好受。其实不妨光明正大的给医生一个红包，钱多钱少无所谓。

回扣，就是各种药品器械的钱，这个钱从理论上讲是绝对不能收的。一是因为药品器械的费用最终还是病人支付，二是因为太普遍了，每个病人都要吃药啊，三是因为链条太长了成本太高了，比起红包，多了很多人受益，不仅仅是统方的药师、进货的院长们、还有招标的地区领导、还有某委的部级衙门人员。所以，回扣取消的难度很大，总会有很多不长眼的人在拿这笔钱。

最终结论：三明模式会导致一场混乱，然后大家就默契的不提了，无声无息的过去了。三明不在被提起，虽然没有明确的日期，但我感觉可能不遥远了。

一是今年两会政协发言人就说“暂时放一年，先派三个副主席调研”，这话说的很实事求是了。二是，关于三明经验的文风变得我能读懂了，虽然有一些“公益性”“科学调整”“全面建立现代医院管理制度”这些虚头八脑不知道什么意思的大词，整体上看还是写的很明确，我这种弱智都可以读懂了。

文风正是大好事，也就是说，三明医改的经验与不成熟都在被各方认真的总结、讨论，实事求是的态度又回来了，这样政策变化的速度就会提高了。三是郑大一附院的院长出来接受采访了，堂堂正正的告诉世人一附院的成绩，无论是临床诊疗还是科研进步还是病人费用控制都是响当当。

前几天看到一篇记者采访一附院院长的报道让我很感动，特别是“博士硕士面试可以报销差旅费”，就这一点看河南人是多么的尊重人才。那些嘲笑人家是“亚洲最大的乡镇医院”的人和嘲笑高铁无用的人是一样的无知和可恨。

中国这么大，有很强的自发纠正力量。每想至此，我就对医疗的未来充满信心。“三明之后就光明”这个希望成功可能性很大

文｜一医一世界（专注医疗领域，骨科医生）

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