中国医学生未来还能进入美国住院医项目吗？

最近几年，对于美国住院医师系统已经有着不断增长的担忧出现，因为它正在走向一个危机点。这个危机的下游效应有很多。最最重要的是，它导致了很多病人- 很多在平价医疗法案（“奥巴马医疗法案”）之下，刚刚获得了保险覆盖的病人- 获得保险了，但是没有医生给他们服务。这也给很多未来的美国医学院毕业生留下了更多不确定性，他们现在仍然在医学院学习或者在大学学习医学预科，不确定于他们住院医师训练的前景在未来几年可能会是如何。最后，对于每年申请美国住院医师项目的国际医学毕业生（下文称IMG，包括中国医学毕业生）团体，这个潜在的危机可能意味着他们实现美国医学训练目标的机会更少了。虽然这些问题都值得担忧，在这个文章里，我们会聚焦在这最后一个问题上。

第一个也是最明显的问题是，是否这个情形是听起来这么糟糕。根据2012年在美国医学会杂志（JAMA）上发表的文章来看，国际医学毕业生从2015年开始几乎将不可能进入住院医师项目。作者的逻辑是简单明了的：根据历史趋势，美国医学院毕业生的数量将会超过全部的住院医师培训项目的职位数量。因为在住院医师配对过程中对美国医学生的偏好，所以结论是，因此，将几乎不会有职位留给国际医学毕业生。然而现在情况并非如此。

快速解释一下美国毕业后医学教育是如何获得资金支持的：毕业后医学教育（下文称GME）是由很多来源资金支持的，但是最大的贡献者是国家老年人医疗保险制度（下文称Medicare），这是一个强制的联邦津贴项目。因为历史原因，Medicare资助的GME的岗位数量的上限已经从90年代中后期就没有系统地增长过了。如何支付GME的部分的计算方法甚至是在更早的80年代决定的。因为如此，Medicare的资金已经在过去20年中跟不上增长的直接医疗保健和医学训练的开支了。有些人争论了是否Medicare多给了或者少给了GME资金支持，但是一言以蔽之，这些所有问题的部分原因，是一个过时了的系统，它决定了住院医师职位数量和资金支持。

真相是，美国教育者预料到会有医生短缺的情况已经有一段时间了。结果是，美国医学院的录取人数已经在过去几年不断地在增加。有些人预计在2016年录取的人数会比2002年比起来多35%。因为上面提到的原因，而且每年实际上有些医学生没有配对到住院医师项目，美国住院医师的岗位数量却没有以相同的步调增加，导致了在医学教育过程中，有些人所担心的“瓶颈”将会出现。

虽然这些信息描绘出了此局势一个相当可怕的画面，潜在的申请者也应该记住，IMG已经在历史上，在递送美国医疗服务中扮演了一个重要的角色。因为如此，未来的IMG申请者也应该考虑一些其他很重要的数字：

* 在美国大约25%的执业医师是IMG

* 当下大约10-15%的GME训练者是IMG

* 因为很多原因（学术医疗机构对于美国医学毕业生配对的偏好；美国医学生中，对在更加乡村/不那么城市化的区域受训，或者去做基础医疗和其他专业全科医师的反感），很多社区医院依赖IMG去进行医疗服务。

* 只有略微过半的GME训练者不太想去做专科（意思是很多人还是去做专科）

自从80年代，住院医师申请者的全体数量已经超过所有毕业后第一年住院医师（下文称PGY-1）的职位数量，所以申请者：配对者的比例永远>1

所以有了这些数字，好消息是什么呢？

正在迫近的医师短缺现象在短期是不会很快消失的，而且集中在特别的一些专科之中。取决于你相信哪些数据，2015年大约有63,000个的医师短缺，2025年会有140,000个。其他人估计，到2020年，将会有45,000个基本医疗医生短缺，总体超过91,000，到2025年，基础医疗的医生短缺会增长到大约65,000。其他全科医师专科（比如说：普通外科），也将在接下来的10年里遭受短缺。无论你如何切蛋糕，即将会有一个很大的短缺等着你，甚至这将会花上好多年去让它慢下来，然后才可能逆转。

所以，虽然竞争会变得更激烈，但是会有持续的进入住院医师项目的机会。这意味着，医学毕业生绝对会有机会-IMG和美国医学毕业生两者都有机会-在这些专科里面培训。就像上面提到的，有些专科从来不会填满美国毕业生，即使存在潜在的瓶颈，这仍然不太可能发生。为什么？针对职业发展前景的变化，很多未来的美国医学毕业生已经开始去选择其他的道路-有些人决定退出并且追求其他的职业；有些人决定不去追求住院医师训练，反而去追求非临床职位；一些人决定花额外的时间去做研究或者其他的活动来进入更加竞争激烈的亚专科项目，这些项目是他们原来就想要的。美国毕业生会因为某些职位缺乏医师，而突然高兴地去拿下这些他们原来一开始就不想去专科吗，这个说法显得过于简单了。

所以，虽然进入那些比如骨科或者皮肤科不会对IMG变的更容易（这些从来容易过么？），在未来仍然会有机会去做内科，普通外科，家庭科，以及其他不那么竞争激烈的专科。这个医生的缺乏在某些情况下会改变趋势以及影响整体的住院医师配对吗？肯定的。在IMG之间的竞争会更激烈吗？非常有可能。但这不是听起来可能像世界末日的情况。

有很多面向毕业后医学教育改革的努力正在进行当中。也有很多人正在处理这个问题。为了避免给你很多枯燥的政策细节，我们在下面例举了一些来给你一点感觉。

*2015年财政预算草案中，奥巴马总统要求5.3亿美金的资金去支持教学医院以及扩大住院医师训练；这意味着在未来十年能够支持13, 000个住院医师。

*S.577法案：2013年降低住院医师短缺法案；建议去在五年的时间里增加1万5千个住院医师岗位（每年3000个）；一半的新岗位必须用来训练面临短缺专科的住院医师。

最终结论是，不论是美国医学毕业生还是国际医学毕业生，美国政府知道，如果不增加住院医师训练的岗位，不去适当的资助毕业后医学教育，在未来肯定会遇到麻烦。如何达到这个结果仍然需要在选举年来揭晓谜底，因为在美国国会，共和党和民主党在每一个议题上几乎都有争执。不管怎样，因为涉及到的筹码很高，很多人认为无论如何这个瓶颈必将会被逆转，即使这个决策会在最后一刻揭晓。

这对国际医学毕业生意味着什么，是相对来说非常直截了当的。因为毕业后医学教育面对的危机不仅仅是美国毕业生和国际毕业生，很有可能一些问题会被某种方式成功解决，或者至少这个问题会被妥协。在这期间，仍然会有重大的医师短缺，很多医院会仍然依赖国际毕业生最为他们劳动力的一部分。国际毕业生面临的挑战依然存在（医院和文化障碍，美国和母国的临床训练的差异，国籍以及签证问题，对于一个特定职位需要比美国毕业生更具有竞争力）。

最后一点需要强调。最后观察最近几年的住院医师配对的ECFMG（外国医学毕业生教育委员会）结果提示的一些熟知的因素：国际毕业生成功配对的，更有可能是具备更高的USMLE（美国执业医师执照考试）分数，更少次的尝试，英语为母语，具有美国国籍。不惊讶地，这些因素会持续地保持其重要性。

然而随着住院医师职位竞争日趋激烈，事实上其他的“附带”因素将会扮演更加重要的角色。你的面试的能力，个人陈述，个人简历等等因素会不断增加其权重，特别是在很多国际毕业生历史上一直能进入的专科。2015年，约50%的非美国国籍国际医学毕业生进入了内科，家庭科和儿科紧随其后。这些专科，与其他手术科室相比，趋向于更注重面试的过程，包括交流，思考，视野以及其他个人性格因素。两个具有纸面上相同分数以及其他资质的申请者，个性，书面（个人陈述）以及口语（面试）能力会成为某种意义上的决胜因素，这总是不会错的。在未来随着想要的职位的竞争更为加剧，这只会更明显。

作为总结，你可以作为国际毕业生进入美国住院医师项目吗？当然可以。

就像生命中所有有价值的东西一样，这个目标会不断对美国毕业生和国际生一样变得更加有挑战性吗？ 当然是的。然而，随着正确的外来助力和内在驱动力，它们可以引导你，作为一个在美国训练的医师，进入一个能实现个人价值，意义非凡的职业生涯吗？当然可以。

参考文献：

1. AMA Urges Congress: Retain Funding for Residency Programs, Increase Training Positions to Address Doctor Shortage. American Medical Association. http://www.ama-assn.org/ama/pub/news/news/2013-02-03-urge-congress-retain-funding-for-residency-programs.page.

2.Traverso G, McMahon GT. Residency Training and International Medical Graduates: Coming to America No More. JAMA. 2012;308(21):2193-2194.

3. GME Funding: How to Fix the Doctor Shortage. Association of American Medical Colleges. https://www.aamc.org/advocacy/campaigns_and_coalitions/fixdocshortage/.

4.The Facts. SaveGME.org.

5.Charting Outcomes in the Match: International Medical Graduates. Characteristics of Applicants Who Matched to Their Preferred Specialty in the 2015 Main Residency Match. 1st Edition. National Resident Matching Program. www.nrmp.org.