三问“大病不出县”

一段时间以来，因工作关系，笔者在与一些二级医院院长和地方主管医疗卫生的官员进行交谈时，常常听到“大病不出县”这样的说法。笔者认为，“大病不出县”这一口号既严重背离实际情况又不符合我国现行区域规划原则，必须引起我们的高度警惕！

要求当地群众大病不出县，覆盖本区域的三级医院有何用？

实行分级医疗，历来是医疗机构设置所坚持的重要原则之一。卫生部近期发布的《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》更进一步提出：要“落实医疗机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系，做到常见病、多发病在基层医疗机构诊疗，危重急症和疑难病在城市医院诊疗。”根据相关规定，，我国目前的一、二、三级别医院均有其相应的功能定位。我们所说的二级医院即一般意义上的县级医院，是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。另外就目前许多地方的医疗机构设置情况来看，一般每个设区的地级市都有一座甚至一座以上的三级医院。这些三级医院的病源，则主要来自区域内的农村地区。就目前情况来看，在这些设置在地级市的三级医院中，有相当一部分其规模和水平同省内一流三级医院的距离在迅速缩小，同时与县级综合性医院的距离也在大幅度拉大。如果各个县级人民政府要求区域内患者大病不出县，并辅之以若干限制性的配套措施，那么不仅地处省城的若干三级医院的病源会受到影响，更会使身处地级市的三级医院在失去用武之地的同时，失去发展的内在动力。

要求当地群众大病不出县，当地的县级医院何其难？

根据医疗机构设置原则，作为二级综合性医院的县级医院来说，其主要职责是诊疗区域内的常见病和多发病。而从许多地方的实际情况来看，改革开放以来，尽管相当数量的县级医院的规模和水平获得了长足的发展，但它们的实力并无法同区域内外的三级医院相匹敌，更无法承担原本不属于他们的治疗大病的任务。如果勉为其难地“赶着鸭子上架”，势必要加大设备投入和人才引进，这无疑会加重医院的经济压力和地方的财政负担，而这种压力和负担则是以三级医院的医疗资源浪费为其代价的。更不要说，即使筹资渠道畅通，也只能引进诊治大病所需要的高度设备，而人才的引进远不是一日之功，而仅靠一堆冰冷的设备，是根本无法形成医疗服务能力的。 从另一个角度来看，许多“舍近求远”，绕过县医院到上级医院求医的患者生的也并非全是大病，这就涉及到另一个问题——信任危机。就某些县级医院来说，因医疗质量和服务水平等方面的原因，导致连属于自己职责内且有能力治疗“小病”也留不住，谈何大病？因此对这些县医院来说，当前最重要的是从履行自身职责做起，从“常见病”、“多发病”的诊治做起，从提升医疗质量和服务质量做起，而不是好高骛远地去追求什么“大病不出县”！

要求当地群众大病不出县，生大病的患者怎么办？

从目前三级医院的医疗服务覆盖区域来看，大部分农村距离最近的三级医院近者几十公里远者百公里左右，再加上交通条件的改善和交通工具的更新，更在实际上大大缩短了农村、小城市和中等城市乃至大城市的距离。在这种情况下如果机械地划为牢，要求生大病的患者在县域内那些根本无法诊治大病的医疗机构就诊，而不到那些距离并非遥远、交通成本并非不可承受的三级医院去，这就不仅仅是强人所难的问题了。                 

如果进行深入分析，人们还能不产生这样的疑问：某些地方官员之所以高调喊出 “大病不出县”的口号，尽管无法排除其关注民生的情怀，但是否有好大喜功的畸形政绩观在作祟？是否预示着“折腾”之风有可能籍落实科学发展观之名重新刮将起来？

综上所述，“大病不出县”的思维危害极大，如果付诸实施，就难免造成重复投资、形成新的资源闲置和浪费；就会人为阻碍分级医疗、双向转诊工作等正常医疗秩序的形成，就很可能在新的“折腾”中耗费宝贵的时间。作为政府官员，如果仅仅在兴之所至时说说这句话倒不会有什么，但如果真的付诸实施 ，那就会形成多败俱伤，无一赢家的局面。由其在关注民生逐渐成为中央对各级政府的刚性要求和医改强调发挥县级医院龙头作用的大背景下，这个问题显得尤为重要。

当然，对“大病不出县”的口号提出质疑，并非反对优质医疗资源下沉，更不意味着反对逐步改变长期以来形成的医疗资源配置的“倒三角“状况。从盘活资源和节省成本计，上述目标目前应通过释放医疗机构的活力、开展卫生强基工程、实行纵向合作等方式来逐步推进，而不应以“大病不出县”作为诉求。

县级医院应该怎么办？答案很明确，不要奢求去治疗什么大病，而应该在厘清二级医院在目前医疗保健体系中的功能、定位的前提下，追求适宜规模，发展适宜技术，实行适宜收费。