关于患者长期滞留医院的现况、法律问题与初步建议

近年来，我国医患关系总体较为紧张，局部矛盾突出，涉医违法行为也在逐年增多。在诸多行为中，患者长期滞留医院问题尤为突出，往往拖延多年得不到解决，成为医疗机构“难以抚平的伤疤”。笔者拟就此类现状、法律问题进行梳理分析，并提出初步建议。

一、现况分析

以北京市为例，2014年8月22日，首都综治办、北京市卫生计生委、市公安局、市委宣传部、市高级人民法院、市人民检察院、市民政局、市司法局、市医管局等9个部门，联合召开北京市集中开展涉医突出问题专项治理部署会。会议决定在全市范围内依法开展涉医突出问题专项综合治理，着力解决“滞留医院强占病房、扰乱医疗秩序、扬言威胁医务人员人身安全、伤医”等4类涉医突出问题。其中滞留医院强占病房被列在第一位。

在此次九部门召开的专项治理部署会上，按照要求，全市有20余家三级医院陆续报出了滞留医院强占病房类事件48件，平均每家医院2.4件。“实际上，这只是冰山的一小角而已。”在这48件中，滞留时间最短的也已超过半年，最长的已有六七年甚至更长。

综上事件汇总，患者已达到出院标准却长期滞留医院，主要有以下五类原因：

（一） 家庭养老因素。此类患者多是由于因疾病需要长期照料而家属无人能够照料。家属能够支付医疗费用，但认为疾病未治愈，患者仍不能独立生活而拒绝接患者出院。

（二） 失能失联因素。此类患者多是本人丧失生活自理能力，而又无法联系家属和相关负责部门。常见的有流浪乞讨人员、无家可归人员、家属遗弃人员、精神障碍人员等。患者长期拖欠医疗费用，以院为家。医院出于救死扶伤的公益性原则长期对其进行照料救治，虽已达到出院标准，但因找不到接收人员或单位而长期滞留。

（三） 费用报销因素。此类患者多是因慢性疾病依靠药物维持治疗需要长期照料，家属由于患者居家治疗或有医疗服务的养老院费用较高且不能报销，而拒绝接患者出院。

（四） 医疗纠纷因素。患者或患者家属因认为医院诊疗行为中存在过错造成医疗损害，以要求医院为其治疗痊愈或恢复到入院前状态为由长期滞留医院。

（五） 社会矛盾因素。患者多数由于在意外事故或社会矛盾中出现受伤，常见车祸、强拆、上访人员等。责任不清、无人照料、无人缴费。在事件得到解决之前，患者拒绝出院。

患者长期滞留医院，不仅强占医疗资源，损害其他患者的医疗权利，同时也极大地影响医院正常的医疗秩序。如何解决长期滞留问题，成为了医院“老大难”。医院常常最终无奈选择提起诉讼，以医疗服务合同终止为由提请法院判令排除妨碍。而从北京市法院系统近年来类似事件的立案与判决情况来看，法院对此类问题有些不予立案受理或以存在医疗纠纷为由驳回诉讼请求，真正立案并形成最终判决的实属少数[1]。而且，即使法院判决患者腾退病床，患者往往依旧置之不理继续滞留。强制执行的难度依旧存在，真正最终腾退的患者则更是少数。

二、相关法律问题

（一）何为医疗服务合同的终止？

患者来院就诊表示了患者的就诊要约，医院为其挂号成功或办理了住院手续则双方缔结了医疗服务合同。双方按照合同约定履行相应的权利义务。医院提供医疗服务。患者则配合治疗并支付相应的医疗费用。

根据《中华人民共和国合同法》第九十一条：“有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（一）债务已经按照约定履行；（二）合同解除；……”一种情况是，当医疗机构履行义务结束，患者符合出院标准，此时合同债权已经得到满足，合同债务归于消灭，合同的权利义务则终止。另一种情况是，由于医疗服务的特殊性和出院标准掌握的专业性，医院有权对患者是否符合出院标准做出专业判断。只要医疗机构做出合同解除的意思表示和行为，如为患者开具出院通知单，无论患者是否认可，均可以宣告合同解除，权利义务终止。

在实际问题解决中，有的医疗机构单方直接为长期滞留的患者办理出院手续，笔者认为存在不妥。第一，办理出院手续应当是双方对于合同权利义务终止的共同意思表示，而且入出院手续应由患者办理同时履行缴纳住院押金和结算住院费用的义务；第二，办理出院手续后，患者则为出院状态，床位费不累计将不利于患者长期滞留非法占有医疗资源的最终核算；第三，即使医院单方为其办理了出院手续，一旦患者在滞留医院期间发生疾病变化需要诊治，医院基于合同的诚实信用原则依然需履行后合同义务而及时采取救治，届时，在院状态固然要比出院状态更方便录入和执行医嘱；第四，医疗机构为患者开具出院通知单的行为，完全能够被认为是已做出合同解除的意思表示和通知行为，没有必要单方为其办理出院手续。

（二）何为出院标准？

患者的治疗方式有多种。根据疾病状况可以选择不采取治疗、居家治疗、门急诊治疗、住院治疗等多种途径。患者符合出院标准是指患者疾病状况已经不需要采取住院治疗的方式，但并不代表疾病的治愈。实际工作中，患者常常因为疾病尚未治愈的理由而长期滞留医院，正是由于其将疾病的治愈误认为是出院标准的原因。但反观法律法规层面，关于出院标准的定义和规范，相关部门至今并未出台判断依据。因此导致在实践中，医生、医疗机构、鉴定机构和法院对出院标准的掌握上存在差异，同时也是患者有时对鉴定结论或判决提出异议的主要原因。2014年6月17日，国家卫生计生委医政医管局发布了《关于征求部分专业常见疾病入出院及转诊标准（征求意见稿）的函》（国卫医资源便函〔2014〕178号），对常见疾病的入出院及转诊标准进行了明确。

以“慢性阻塞性肺疾病”为例，出院标准为：

1.患者临床症状稳定，达到或接近日常状况，持续3日或以上。

2.患者动脉血气分析好转，无明显酸中毒，且稳定3日或以上。

3.患者呼吸困难好转，可在家完成氧疗或呼吸机治疗。

4.患者使用口服或吸入药物即可延续后续治疗。

5.患者能够自主进食，且睡眠不受呼吸困难影响。

据上可见，疾病的出院标准并不是治愈，而是可以病情好转，已经不需要采取住院治疗的状态。可以预计待此标准正式出台，将会使此类问题拥有较为明确的法规依据。

（三）存在医疗纠纷是否可以为长期滞留的理由？

在长期滞留医院的患者中，认为医院诊疗活动中存在过失而导致的医疗纠纷患者不是最多的，但却往往是最难解决、耗时最久的。从法律关系上来看，长期滞留问题导致的是医疗服务合同纠纷诉讼，法律依据为《合同法》。而医疗损害导致的是侵权责任诉讼，法律依据为《侵权责任法》。患者认为医疗机构对其造成医疗损害，可以提起医疗损害赔偿诉讼。但只要患者符合出院标准，按照医疗服务合同约定，患者则理应出院。出院之后，对于医疗损害结果，患者可以选择其他合理方式进行治疗。对于治疗所花费的医疗费、护理费、误工费等，均可通过诉讼申请医疗损害赔偿。但患者不可因为侵权责任而不履行合同义务，更不可以此长期滞留医院。鉴定机构和法院也不应因为可能存在的侵权责任而拒绝对患者是否符合出院标准的判定和裁决。

（四）无腾退条件是否可以为长期滞留的理由？

住房问题是民生的基本问题。有些患者家属将患者送至医院住院后，以患者无住所或患者家属住房面积不足以容纳患者而拒绝出院。我国对于公民的民生问题一直是予以高度重视的。2014年2月，国家颁布了《社会救助暂行办法》，明确了社会救助管理部门要分别负责相应的社会救助管理工作。社会救助工作包括了最低生活保障、特困人员供养、医疗救助、教育救助、住房救助等。其中，第三十八条明确：住房救助通过配租公共租赁住房、发放住房租赁补贴、农村危房改造等方式实施。住房救助和医疗救助是分别由住房保障部门和卫生计生部门负责的工作。不能因为住房救助问题未解决、患者无腾退条件而让医疗机构长期同时负担两项救助工作，甚至在医疗救助工作已经完成后，仍旧由医疗机构代替住房保障部门来解决住房问题。

（五）长期滞留医院行为的法律定性是什么？

患者长期滞留医院，常常伴随存在不服从医嘱、不遵守医院相关住院须知管理规定、霸占整间病房、私自使用大功率电器、与医护人员发生冲突等行为。因此也导致了严重的医疗安全问题、长期占用宝贵的社会公共医疗资源问题、消防隐患问题、违反社保规定问题、病历管理问题、扰乱了医院正常诊疗秩序等问题。长期滞留行为本身属于违反合同约定并且损害了医疗机构合法权益以及其他患者就医权益，而其他伴随行为则属于扰乱医疗秩序。《民法通则》第五条规定公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。《合同法》第六十条规定当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《侵权责任法》第七章第六十四条规定医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。《中华人民共和国治安管理处罚法》第三章第二十三条规定，扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的，处警告或者二百元以下罚款;情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款。因此，医院下达出院通知书后患者仍长期滞留医院，医疗机构可提起诉讼要求法院判决解除合同、排除妨碍、偿还欠费、赔偿损失等。当然，在实际问题解决实践中，为了促进医患和谐、妥善解决问题、减轻患者经济压力，医疗机构有时会选择放弃要求患者赔偿长期滞留给医院造成的损失，甚至减少或免除患者的医疗欠款。

三、初步建议

法律诉讼是此类问题的解决途径之一，但却不是最佳解决途径。如何预防问题的发生比妥善解决问题显然更为重要。笔者对此提出以下初步建议：

（一）加强医患沟通。在患者入院前，充分沟通了解患者住院的诉求和目的，在医疗服务合同建立之初就对患者目的的合理性进行判断和建议。在患者住院期间，加强医患沟通，引导患者合理预期，通过病情告知、健康宣教，培养患者对疾病与治疗选择的正确认知，主动配合住院治疗，遵循医嘱办理出院并调整治疗方式。通过沟通，及时发现并干预患者的不满和异议，积极处理不良事件，将医疗纠纷消解在萌芽阶段。即使已形成医疗纠纷，也应通过医患双方积极沟通妥善解决，避免矛盾升级造成长期滞留结果。

（二）尽快正式出台《疾病入出院及转诊标准》。国家卫生计生委《2014年卫生计生工作要点》中，已经明确说明“制订常见病种入出院和转诊标准”。一旦明确了疾病的入出院及转诊标准，就能在极大程度上规范目前医疗机构与医务人员的诊疗行为，同样也为鉴定机构和法院裁决提供了依据。一方面，根据标准，统一了医务人员处置，为实施正确决策提供了参考；另一方面，规范了不同病情的处置标准和方式，也使得患者安全进一步得到保障。

（三）加快发展“医养结合”工作。中国在加快步入老龄化社会以后，“老有所养，老有所医”的矛盾问题逐步凸显。养老院不提供医疗服务，医院不提供养老服务。而饱受疾病困扰的老年人面临的则是一个两难的境地。“医养结合”正是基于此的一种应运而生的探索尝试。鼓励医疗机构开设养老病区，鼓励专业医护人员进入养老领域，同时将医养结合机构纳入医疗保障报销范畴。不仅能较好地解决患病老年人的医疗照顾和生活照料，同时也是为医疗资源的合理有效配置提供了保障。目前全国多地均已逐步推进此工作的细化落实。以北京市为例，今年8月18日，北京市民政局会同北京市发改委等9个部门联合出台了《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出了配套设置、独立设置、协议合作三种模式，为医养结合工作的开展提供了指导。

（四）细化医疗保障，推进分级诊疗。推进分级诊疗是优化医疗资源配备、引导医疗资源合理利用的重要手段。推进分级诊疗不仅仅要从意识上强化对患者的引导、灌输和理解，还要从医疗保障报销机制上逐步细化，利用经济手段逐步促使患者分级就诊。根据疾病诊断和病情严重程度在不同级别的医疗机构之间设立不同的报销比例。对于超出疾病标准，选择较高级别医疗机构就诊的，应适当降低报销比例。对于符合出院标准，滞留医院的，应适当降低报销比例或不予报销。从而引导患者根据自身疾病情况合理选择就诊医疗机构。

（五）加强社会救助工作及时到位。对于社会救助工作，政府要加大投入，加大考核力度。相关部门应尽快出台实施办法和具体方案，使之利于执行实施、严谨快捷。减轻医疗机构承担医疗救助之外的社会救助工作压力，促进各项救助工作的全面落实。同时根据《疾病应急救助基金管理暂行办法》和《国家卫生计生委办公厅关于做好疾病应急救助有关工作的通知》，加快落实医疗机构开展医疗救助工作的基金支付与补助，保障医疗机构利益。

（六）增进第三方调处，强化法治化氛围，坚决持续打击违法犯罪。一方面要将专项治理活动常态化，将严厉打击的高压态势持续化，增强法院判决强制执行力度，形成典型案件处置广泛的示范作用。使涉医违法行为人，由“不怕”，转化为“不敢”和“不想”，引导通过正常途径解决医疗纠纷。另一方面增进第三方调处力度，将医疗纠纷引导至公正的第三方，经过科学的评估，得出客观的结论，才是解决问题的最佳途径。

[1] 相关案件判决资料得到北京市高级人民法院陈特法官大力支持，特此感谢！