夯实农村卫生工作的基础

实施医改20多年，医疗卫生仍是中国民众呼声最高的改革领域之一。今年的政府工作报告提出，协调推进医疗、医保、医药联动改革。“三医联动”的改革将是未来一个较长时期的重点。任何一项改革必须建立在良好的工作基础上，农村卫生工作基础本来就差，夯实农村卫生工作的基础，“三医联动”的目标在农村才有可能。

重建农村卫生的组织体系

笔者的《农村卫生工作要靠乡镇来领导》一文意在检讨和反省农村卫生的组织建设。各行业的组织建设往往是从上往下的强力。乡镇尽管是一级政府，在现在的健康中国战略大背景下，其管理大健康的政府职能可以说是完全的缺失，一切还得靠县级政府的相关部门来做。

作为自治组织的村级，村卫生室名义上是集体的，其实大多数还是属于村医家庭承包的。乡镇卫生院的公共卫生机构是完善的，但其他的大健康管理职能也是虚无的。乡村二级卫生组织的保障水平仍然是非常低的，远远不能适应健康中国战略下的农村大健康服务的需要。

重建农村卫生组织体系需要按照健康中国战略进行重新设计，笔者认为，要加强乡镇政府的大健康职能管理的组织建设。农村环境保护、食品与传统中药生产与加工、医疗卫生和医保管理等乡镇组织的职能管理对于“三医联动”改革有着积极的意义，政府的相应组织职能缺失了，工作基础就没了，强基层，先强乡镇政府职能组织，这是农村卫生工作的最基础保障。

乡村二级卫生机构举办体制也要适合农村卫生工作的实际，应该鼓励社会资本和社会个人到乡村二级举办中医和西医诊所等医疗机构，并纳入到医保首诊体系，以弥补当前农村卫生院及村卫生室的基本医疗能力的不足的短板。

加速农村卫生人才的配备与培养

看病难与看病贵的问题长期得不到解决，既是中国的基本医疗保健制度的快速全覆盖的另面反应，也是基层医疗机构卫生人才不足的必须后果。

作为城市卫生工作的基层社区卫生服务，由于医生人力资源集中于城市，以及对社会办医的开放，城市社区卫生服务机构在人才建设上尚不是突出问题。

然而农村对于乡村卫生人力资源缺乏是长期未得到解决的瓶颈。基础医学教育的设计，一直未考虑到乡村医生。从上世纪六十年代开始，赤脚医生还有短期系统的国家培训，而进入到21世纪，乡村医生已经有数代的传承，却始终未纳入基础医学教育体系。乡村医生的在职培训也未纳入到国家政策落实的层面。

上世纪90年代湖北省率先在全国进行了乡村医疗统一考试，做了乡村医生的职称评定，获得了广大乡村医生的称赞，但如此好的举措也因为创办者的转任而没有继承与发扬，可能是社会把乡村医生看作一种过渡的职业，而不是纳入到基础的卫生人才体系长久建设之中。

农村卫生人才的配备与建设，可以走长短结合的路。

一是恢复高考的第一批大中专医学院校的毕业生，已经陆续进入退休年龄。可以通过改革农村户籍制度，通过重新分配土地和制定其他 优惠政策，吸引他们回到家乡落户，返聘到乡镇卫生院和村卫生室工作，或回乡开办诊所、护理所和医养结合的养老院，缓解决农村医药人才匮乏；

二是鼓励社会医院培训机构，开办乡村二级卫生人才职业认证考试培训；

三是整合县级医疗卫生资源，恢复或建设县卫校并专注于乡村二级在职人员培养，县卫校开办运营及学员学习费用由国家预算开支；

四是大中专医学院校开办乡村医生、农村环境保护与公共卫生、妇幼保健与全科医疗等专业，定向农村招收学员，学费国家负担，毕业回乡村服务。

优先发展乡村二级的适宜医疗

在当下的农村卫生工作中，一谈到农村适宜医疗，总有人会认为冲淡公共卫生服务的落实，殊不知适宜医疗推行本身就是公共卫生服务的基础内容，没有基本医疗，其他的公共卫生服务老百姓乐意接受吗？

而优先发展乡村二级的适宜医疗，正是基于其他公共卫生服务有较好的基础，目前独缺基本医疗，也是适应农村居民的对公共卫生服务项目优先次序的心理需求。

优先发展适宜医疗在农村有条件，可以就地起材的是中医和中药。同时办好以乡镇卫生院为中心的县乡村三级医联体。做好这二件，农村基本医疗不用三年就能大有成效。

县乡村的三级互联网+医疗纳入公共产品建设

互联网+医疗将是未来快速产业化发展的互联网领军产业，县乡村三级互联网信息基础建设及远程医疗建设这二大块应该尽快纳入到国家公共卫生产品中去。互联网+医疗的快速布局到乡村二级卫生机构中去，利用互联网培训，加速卫生人才的就地培养；利用远程医疗方便农村居民在乡村二级卫生机构首诊；做好三级医疗互联网基础建设，有助于农村居民健康档案的动态信息共享与双向转诊制度落实。

厘清农村卫生工作管理的基本思路

发展思路反省。把医疗卫生工作的重点放到农村去，上个世纪是做到了，其经验还被世界卫生组织借鉴，而成就了全球初级卫生保健战略。然而改革开放后，我国的医疗卫生发展转向了从顶层到底层，这与当时的国家经济实力有限有关，也与城市规模扩张有关。在推行农村城镇化的过程中，要利用“十三五”打造健康中国的战略机遇期，树立从乡村到城市的医疗卫生逆向发展思路。基层实，才有高层强；农村强，才让城市不紧张。

管理思路理顺：农村卫生的管理，首先要重视管理本身，这包括农村卫生人员的职业化、管理实用技能与知识的培训及管理素质的提升。其次是要引入社会第三方，提供农村卫生工作策划与顾问服务。城市卫生管理咨询机构为县及以下农村卫生工作服务，有助于提升农村卫生工作的管理水平。第三是加强乡村二级卫生机构的运营管理，提高生存和自我发展能力。不能把乡村二级卫生机构变性为单一的公共卫生行政管理机构，而应该是一个有高度活力的、具有自我发展能力的卫生机构。

双眼向下思维。农村卫生工作不是为了达标，也不是为了应对上级卫生检查，而是切实服务农村居民做好卫生服务，要摒弃双眼向上的等级评价与上级部门工作考核模式，创新一整套农村卫生工作双眼向下，以居民和农村基层管理者评价和考核为主的管理模式。只有方向对了，农村卫生工作才有发展的前途，“三医联动”才有了农村卫生人力、中医药这二项最有价值的卫生资源，那时何愁农村医疗和医保不活起来呢？